§ 15. [Dane zawarte w formularzu historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji ] 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego;

3) informacje o zleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu, jeżeli są konieczne.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

3. [19] Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym. Wpisy te obejmują także zlecenia dietetyczne, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji przebiegu porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, z podaniem danych identyfikujących osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, oraz daty dokonania wpisu.

5. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.

6. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.

§ 15. [Dane zawarte w formularzu historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji] 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego;

3) informacje o zleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu, jeżeli są konieczne.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym. Wpisy te obejmują także zlecenia dietetyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych (Dz. U. Nr 167, poz. 1633 oraz z 2005 r. Nr 48, poz. 457). Osoba wykonująca zawód medyczny w zakładzie przyjmująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji przebiegu porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, z podaniem danych identyfikujących osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, oraz daty dokonania wpisu.

5. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.

6. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.