Wersja obowiązująca od 2026.01.01

§ 4. [Wniosek] 1. Wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 1, powinien zawierać:

1) imię i nazwisko zainteresowanego;

2) datę urodzenia zainteresowanego;

3) numer PESEL zainteresowanego, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu;

4) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji zainteresowanego;

5) ostatni adres miejsca zamieszkania zainteresowanego w Polsce – w przypadku osoby zamieszkałej za granicą, jeżeli zamieszkiwała uprzednio w Polsce;

6) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania zainteresowanego – w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania;

7) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się zainteresowany;

8) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty;

9) podpis zainteresowanego, pełnomocnika albo osoby upoważnionej przez zainteresowanego, o której mowa w § 7.

2. Jeżeli wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 1, jest związany ze świadczeniem zmarłego, wniosek dodatkowo powinien zawierać imię i nazwisko zmarłego, numer świadczenia zmarłego oraz wskazanie organu, który ustalił prawo i wypłacał świadczenie lub do którego został zgłoszony wniosek o świadczenie, w przypadku gdy zmarłemu nie ustalono prawa do świadczenia.

2a. [1] Wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 1, dotyczący wypłaty zasiłku pogrzebowego, zwany dalej „wnioskiem o zasiłek pogrzebowy”, dodatkowo zawiera:

1) imię i nazwisko osoby zmarłej;

2) numer PESEL osoby zmarłej, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu;

3) datę i miejsce zgonu;

4) oświadczenie o stopniu pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej do wnioskodawcy;

5) oświadczenie wnioskodawcy o podleganiu przez niego ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym – w przypadku gdy jest to niezbędne dla rozpatrzenia wniosku o zasiłek pogrzebowy;

6) oświadczenie o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części;

7) oświadczenie o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu;

8) dane innego organu rentowego oraz numer przyznanego świadczenia – w przypadku gdy świadczenie to było wypłacane osobie zmarłej przez inny organ rentowy;

9) nazwę zakładu pogrzebowego, numery NIP i REGON, adres siedziby i adres do korespondencji – w przypadku gdy wniosek o zasiłek pogrzebowy jest zgłaszany za pośrednictwem zakładu pogrzebowego;

10) upoważnienie udzielone przez zainteresowanego zakładowi pogrzebowemu do wypłaty zasiłku pogrzebowego na wskazany we wniosku rachunek płatniczy tego zakładu pogrzebowego prowadzony w kraju lub wydany w kraju zakładowi pogrzebowemu instrument płatniczy w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. z 2025 r. poz. 611 i 1069) – w przypadku gdy wniosek o zasiłek pogrzebowy jest zgłaszany za pośrednictwem zakładu pogrzebowego;

11) informację, czy zasiłek pogrzebowy ma być wypłacony zakładowi pogrzebowemu w całości, czy w części – w przypadku, o którym mowa w pkt 10;

12) informację o wnioskowanej kwocie zasiłku pogrzebowego przypadającej na zainteresowanego i zakład pogrzebowy – w przypadku gdy zasiłek ten ma zostać wypłacony zakładowi pogrzebowemu w części;

13) informację o numerze posiadanego rachunku płatniczego prowadzonego w kraju lub o numerze wydanego w kraju instrumentu płatniczego w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych, jeżeli wypłata zasiłku pogrzebowego ma być dokonana na rachunek płatniczy lub instrument płatniczy, lub o numerze rachunku płatniczego zakładu pogrzebowego prowadzonego w kraju lub o numerze wydanego w kraju zakładowi pogrzebowemu instrumentu płatniczego w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych.

2b. [2] W przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka, we wniosku o zasiłek pogrzebowy nie podaje się danych, o których mowa w ust. 2a pkt 1–3.

3. Wnioski, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 2 i 3, powinny zawierać dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 9 oraz w ust. 1 pkt 4 albo 6, a także:

1) wskazanie żądania, którego dotyczy wniosek;

2) numer świadczenia lub numer sprawy;

3) wskazanie organu, który ustalił prawo do świadczenia lub wypłaca świadczenie.

4. Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dołączono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku w terminie nie krótszym niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

5. Organ rentowy pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera danych określonych w ust. 1 pkt 1 lub 4 albo 6.

6. Jeżeli zainteresowany nie usunął braków, mimo pouczenia, o którym mowa w ust. 4, organ rentowy wydaje decyzję o odmowie wszczęcia postępowania.

[1] § 4 ust. 2a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 grudnia 2025 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe (Dz.U. poz. 1888). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2026 r.

[2] § 4 ust. 2b dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 grudnia 2025 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe (Dz.U. poz. 1888). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2026 r.