Wersja obowiązująca od 2026.05.01

§ 5. [Treść wniosku o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia ] 1. Wniosek o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera w szczególności:

1) dane zainteresowanego:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu,

d) numer NIP, jeżeli jest to jego numer identyfikacyjny,

e) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji,

f) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania, jeżeli nie posiada on adresu miejsca zamieszkania;

2) wskazanie rodzaju świadczenia, o jakie ubiega się zainteresowany;

3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty;

4) podpis zainteresowanego, jego pełnomocnika, osoby sprawującej faktyczną opiekę, o której mowa w § 4, albo osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, o której mowa w § 22.

1a. [2] Wniosek, o którym mowa w ust. 1, dotyczący przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego, zwany dalej „wnioskiem o zasiłek pogrzebowy”, dodatkowo zawiera:

1) imię i nazwisko osoby zmarłej;

2) numer PESEL osoby zmarłej, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu;

3) datę zgonu i miejsce zgonu;

4) numer świadczenia osoby zmarłej albo zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy, a w przypadku gdy świadczenie to było wypłacane osobie zmarłej przez inny organ – również dane innego organu;

5) oświadczenie o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części;

6) oświadczenie o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu;

7) nazwę zakładu pogrzebowego, numery NIP i REGON, adres siedziby i adres do korespondencji – w przypadku gdy wniosek o zasiłek pogrzebowy jest zgłaszany za pośrednictwem zakładu pogrzebowego;

8) upoważnienie udzielone zakładowi pogrzebowemu przez zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy do wypłaty zasiłku pogrzebowego na wskazany we wniosku rachunek płatniczy tego zakładu pogrzebowego prowadzony w kraju lub na wydany w kraju zakładowi pogrzebowemu instrument płatniczy w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. z 2025 r. poz. 611 i 1069 oraz z 2026 r. poz. 340) – w przypadku, o którym mowa w pkt 7;

9) informację, czy zasiłek pogrzebowy ma być wypłacony zakładowi pogrzebowemu w całości czy w części – w przypadku, o którym mowa w pkt 8;

10) informację o wnioskowanej kwocie zasiłku pogrzebowego przypadającej na zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy oraz na zakład pogrzebowy – w przypadku gdy zasiłek ten ma zostać wypłacony zakładowi pogrzebowemu w części;

11) informację o numerze rachunku płatniczego zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy, jeżeli wypłata zasiłku pogrzebowego ma być dokonana na jego rachunek płatniczy, lub informację o numerze rachunku płatniczego zakładu pogrzebowego.

1b. [3] W przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka, we wniosku o zasiłek pogrzebowy nie podaje się danych, o których mowa w ust. 1a pkt 1–3.

2. Wniosek na piśmie utrwalonym w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

2a. [4] Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej wnosi się na adres do doręczeń elektronicznych organu emerytalnego wpisany do bazy adresów elektronicznych, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699).

3. Do wniosku załącza się dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia.

4. Organ emerytalny pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera danych określonych w ust. 1 pkt 1 lit. a lub e albo f.

[2] § 5 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

[3] § 5 ust. 1b dodany przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

[4] § 5 ust. 2a w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

Wersja obowiązująca od 2026.05.01

§ 5. [Treść wniosku o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia ] 1. Wniosek o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera w szczególności:

1) dane zainteresowanego:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu,

d) numer NIP, jeżeli jest to jego numer identyfikacyjny,

e) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji,

f) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania, jeżeli nie posiada on adresu miejsca zamieszkania;

2) wskazanie rodzaju świadczenia, o jakie ubiega się zainteresowany;

3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty;

4) podpis zainteresowanego, jego pełnomocnika, osoby sprawującej faktyczną opiekę, o której mowa w § 4, albo osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, o której mowa w § 22.

1a. [2] Wniosek, o którym mowa w ust. 1, dotyczący przyznania i wypłaty zasiłku pogrzebowego, zwany dalej „wnioskiem o zasiłek pogrzebowy”, dodatkowo zawiera:

1) imię i nazwisko osoby zmarłej;

2) numer PESEL osoby zmarłej, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu;

3) datę zgonu i miejsce zgonu;

4) numer świadczenia osoby zmarłej albo zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy, a w przypadku gdy świadczenie to było wypłacane osobie zmarłej przez inny organ – również dane innego organu;

5) oświadczenie o pokryciu kosztów pogrzebu w całości lub w części;

6) oświadczenie o niepobraniu zasiłku pogrzebowego z innego tytułu;

7) nazwę zakładu pogrzebowego, numery NIP i REGON, adres siedziby i adres do korespondencji – w przypadku gdy wniosek o zasiłek pogrzebowy jest zgłaszany za pośrednictwem zakładu pogrzebowego;

8) upoważnienie udzielone zakładowi pogrzebowemu przez zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy do wypłaty zasiłku pogrzebowego na wskazany we wniosku rachunek płatniczy tego zakładu pogrzebowego prowadzony w kraju lub na wydany w kraju zakładowi pogrzebowemu instrument płatniczy w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. z 2025 r. poz. 611 i 1069 oraz z 2026 r. poz. 340) – w przypadku, o którym mowa w pkt 7;

9) informację, czy zasiłek pogrzebowy ma być wypłacony zakładowi pogrzebowemu w całości czy w części – w przypadku, o którym mowa w pkt 8;

10) informację o wnioskowanej kwocie zasiłku pogrzebowego przypadającej na zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy oraz na zakład pogrzebowy – w przypadku gdy zasiłek ten ma zostać wypłacony zakładowi pogrzebowemu w części;

11) informację o numerze rachunku płatniczego zainteresowanego ubiegającego się o zasiłek pogrzebowy, jeżeli wypłata zasiłku pogrzebowego ma być dokonana na jego rachunek płatniczy, lub informację o numerze rachunku płatniczego zakładu pogrzebowego.

1b. [3] W przypadku gdy nie został sporządzony akt urodzenia dziecka, we wniosku o zasiłek pogrzebowy nie podaje się danych, o których mowa w ust. 1a pkt 1–3.

2. Wniosek na piśmie utrwalonym w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

2a. [4] Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej wnosi się na adres do doręczeń elektronicznych organu emerytalnego wpisany do bazy adresów elektronicznych, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699).

3. Do wniosku załącza się dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia.

4. Organ emerytalny pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera danych określonych w ust. 1 pkt 1 lit. a lub e albo f.

[2] § 5 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

[3] § 5 ust. 1b dodany przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

[4] § 5 ust. 2a w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 14 kwietnia 2026 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 528). Zmiana weszła w życie 1 maja 2026 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2025.01.01 do 2026.04.30

§ 5. [Treść wniosku o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia] 1. Wniosek o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera w szczególności:

1) dane zainteresowanego:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu,

d) numer NIP, jeżeli jest to jego numer identyfikacyjny,

e) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji,

f) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania, jeżeli nie posiada on adresu miejsca zamieszkania;

2) wskazanie rodzaju świadczenia, o jakie ubiega się zainteresowany;

3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty;

4) podpis zainteresowanego, jego pełnomocnika, osoby sprawującej faktyczną opiekę, o której mowa w § 4, albo osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, o której mowa w § 22.

2. [3] Wniosek na piśmie utrwalonym w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

2a. [4] Wniosek utrwalony w postaci elektronicznej wnosi się na adres do doręczeń elektronicznych organu emerytalnego wpisany do bazy adresów elektronicznych, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 1860 i 2699), lub na elektroniczną skrzynkę podawczą organu emerytalnego w ePUAP.

3. Do wniosku załącza się dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia.

4. Organ emerytalny pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera danych określonych w ust. 1 pkt 1 lit. a lub e albo f.

[3] § 5 ust. 2 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 czerwca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 967; ost. zm.: Dz.U. z 2024 r. poz. 1429). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2025 r.

[4] § 5 ust. 2a dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 czerwca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie trybu postępowania i właściwości organu w zakresie zaopatrzenia emerytalnego funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Celno-Skarbowej oraz ich rodzin (Dz.U. poz. 967; ost. zm.: Dz.U. z 2024 r. poz. 1429). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2025 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2019.01.01 do 2024.12.31

§ 5. [Treść wniosku o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia] 1. Wniosek o ustalenie prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera w szczególności:

1) dane zainteresowanego:

a) imię i nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu,

d) numer NIP, jeżeli jest to jego numer identyfikacyjny,

e) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji,

f) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania, jeżeli nie posiada on adresu miejsca zamieszkania;

2) wskazanie rodzaju świadczenia, o jakie ubiega się zainteresowany;

3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty;

4) podpis zainteresowanego, jego pełnomocnika, osoby sprawującej faktyczną opiekę, o której mowa w § 4, albo osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, o której mowa w § 22.

2. Wniosek wniesiony w formie dokumentu elektronicznego opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.

3. Do wniosku załącza się dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do zaopatrzenia emerytalnego lub wysokości świadczenia.

4. Organ emerytalny pozostawia bez rozpoznania wniosek, który nie zawiera danych określonych w ust. 1 pkt 1 lit. a lub e albo f.