Wersja obowiązująca od 2024.10.17     (Dz.U.2024.1542 tekst jednolity)

§ 3. [Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) (uchylony);

3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2021.07.15

§ 3. [Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) [3] (uchylony)

3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

[3] § 3 pkt 2 uchylony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 czerwca 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. poz. 1288). Zmiana weszła w życie 15 lipca 2021 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2013.11.25 do 2021.07.14     (Dz.U.2013.1379 tekst jednolity)

§ 3. [Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2012.08.01 do 2013.11.24

§ 3. [Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) [3] wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) [4] wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.

[3] § 3 pkt 2 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. poz. 663). Zmiana weszła w życie 1 sierpnia 2012 r.

[4] § 3 pkt 3 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. poz. 663). Zmiana weszła w życie 1 sierpnia 2012 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2002.09.03 do 2012.07.31

§ 3. [Wzory formularzy] Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:

1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez lekarza lub lekarza stomatologa, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór skierowania na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania wydawanego przez państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.