-

Osoba zatrudniona u wnioskodawcy odpowiedzialna za przygotowanie wniosku:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Rodzaj wniosku [proszę zaznaczyć odpowiednie pole(-a)]:

-

Osoba zatrudniona u wnioskodawcy odpowiedzialna za przygotowanie powiadomienia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Wykaz członków organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

-

Osoba w APA lub ARM odpowiedzialna za przygotowanie powiadomienia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Informacje na temat członka(-ów) organu zarządzającego ustępującego(-ych) z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

-

Informacje na temat nowego(-ych) członka(-ów) organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Stanowisko:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

-

Pełny zaktualizowany wykaz członków organu zarządzającego:

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

Data objęcia stanowiska:

-

Osoba zatrudniona u wnioskodawcy odpowiedzialna za przygotowanie wniosku:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Rodzaj wniosku:

-

Osoba zatrudniona u wnioskodawcy odpowiedzialna za przygotowanie powiadomienia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Wykaz członków organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w CTP:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w CTP:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

-

Osoba w CTP odpowiedzialna za przygotowanie powiadomienia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

-

Informacje na temat członka(-ów) organu zarządzającego ustępującego(-ych) z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

-

Informacje na temat nowego(-ych) członka(-ów) organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w CTP:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie ESMA do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 19 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w CTP:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

-

Pełny zaktualizowany wykaz członków organu zarządzającego:

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

Data objęcia stanowiska: