„ZAŁĄCZNIK

MIĘDZYNARODOWE ŚWIADECTWO INWENTARYZACJI MATERIAŁÓW NIEBEZPIECZNYCH

(Uwaga: Do tego świadectwa należy dołączyć część I wykazu materiałów niebezpiecznych)

Wydane na podstawie postanowień Międzynarodowej konwencji z Hongkongu o bezpiecznym i ekologicznie racjonalnym recyklingu statków przyjętej w Hongkongu w dniu 15 maja 2009 r. (»konwencja z Hongkongu«) dla tych państw członkowskich, które są stronami konwencji z Hongkongu, oraz na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1257/2013 w sprawie recyklingu statków z upoważnienia rządu

…

(nazwa państwa)

przez …

(pełny tytuł osoby lub pełna nazwa organizacji upoważnionej na podstawie przepisów rozporządzenia (UE) nr 1257/2013)

Dane statku

Dane z części I wykazu materiałów niebezpiecznych

Numer identyfikacyjny/weryfikacyjny części I wykazu materiałów niebezpiecznych: …

Uwaga: Część I wykazu materiałów niebezpiecznych, zgodnie z wymogami prawidła 5 załącznika do konwencji z Hongkongu i art. 9 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, stanowi zasadniczą część międzynarodowego świadectwa inwentaryzacji materiałów niebezpiecznych i musi zawsze towarzyszyć temu świadectwu. Część I wykazu materiałów niebezpiecznych należy wypełniać w oparciu o standardowy format przedstawiony w wytycznych opracowanych przez Międzynarodową Organizację Morską, uzupełniony, tam gdzie stosowne, przez wytyczne dotyczące aspektów właściwych dla rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, takich jak substancje wymienione w tym rozporządzeniu lecz niewymienione w konwencji z Hongkongu.

NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ:

Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego wydano niniejsze świadectwo: … (dd/mm/rrrr)

Niniejsze świadectwo jest ważne do dnia … (dd/mm/rrrr)

Wydano w …

(miejsce wystawienia świadectwa)

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI ŚWIADECTWA, JEŻELI JEST ONO WAŻNE PRZEZ OKRES KRÓTSZY NIŻ PIĘĆ LAT, JEŻELI ZASTOSOWANIE MAJĄ PRAWIDŁO 11.6 ZAŁĄCZNIKA DO KONWENCJI Z HONGKONGU I ART. 9 UST. 5 ROZPORZĄDZENIA (UE) NR 1257/2013 (*1)

Statek spełnia odpowiednie przepisy konwencji z Hongkongu w odniesieniu do państw członkowskich, które są stronami konwencji z Hongkongu, oraz rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, a niniejsze świadectwo, zgodnie z prawidłem 11.6 załącznika do konwencji z Hongkongu oraz art. 9 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, jest uznawane za ważne do dnia (dd/mm/rrrr): …

Podpisano: …

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce: …

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI ŚWIADECTWA, JEŻELI UKOŃCZONO PRZEGLĄD ODNOWIENIOWY ORAZ JEŻELI ZASTOSOWANIE MAJĄ PRAWIDŁO 11.7 ZAŁĄCZNIKA DO KONWENCJI Z HONGKONGU I ART. 9 UST. 4 ROZPORZĄDZENIA (UE) NR 1257/2013 *

Statek spełnia odpowiednie przepisy konwencji z Hongkongu w odniesieniu do państw członkowskich, które są stronami konwencji z Hongkongu, oraz rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, a niniejsze świadectwo, zgodnie z prawidłem 11.7 załącznika do konwencji z Hongkongu oraz art. 9 ust. 4 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013, jest uznawane za ważne do dnia (dd/mm/rrrr): …

Podpisano: …

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce: …

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI ŚWIADECTWA DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU PRZEGLĄDU LUB NA OKRES KARENCJI, JEŻELI ZASTOSOWANIE MAJĄ PRAWIDŁA 11.8 LUB 11.9 ZAŁĄCZNIKA DO KONWENCJI Z HONGKONGU I ART. 9 UST. 7 LUB 8 ROZPORZĄDZENIA (UE) NR 1257/2013 *

Niniejsze świadectwo, zgodnie z prawidłem 11.8 lub 11.9 (*2) załącznika do konwencji z Hongkongu, dla tych państw członkowskich, które są stronami konwencji z Hongkongu, oraz zgodnie z art. 9 ust. 7 lub art. 9 ust. 8 ** rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 jest uznawane za ważne do dnia (dd/mm/rrrr): …

Podpisano: …

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce: …

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)

POTWIERDZENIE PO PRZEGLĄDZIE DODATKOWYM, W PRZYPADKU GDY ZASTOSOWANIE MA PRAWIDŁO 10 ZAŁĄCZNIKA DO KONWENCJI Z HONGKONGU I ART. 9 UST. 2 ROZPORZĄDZENIA (UE) NR 1257/2013 *

Podczas dodatkowego przeglądu zgodnie z prawidłem 10 załącznika do konwencji z Hongkongu w odniesieniu do tych państw członkowskich, które są stronami konwencji z Hongkongu, oraz zgodnie z art. 8 ust. 6 rozporządzenia (UE) nr 1257/2013 stwierdzono, że statek spełnia odpowiednie przepisy konwencji z Hongkongu i rozporządzenia (UE) nr 1257/2013.

Podpisano: …

(Podpis należycie upoważnionego urzędnika)

Miejsce: …

Data: (dd/mm/rrrr) …

(Pieczęć lub stempel organu wydającego, stosownie do przypadku)