Kontrola zwolnień lekarskich przez płatników składek

Do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich i ich kontroli formalnej jest uprawniony ZUS i płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego co najmniej 21 ubezpieczonych. W przypadku gdy ubezpieczonych jest mniej, kontrolę przeprowadza ZUS, także na wniosek płatnika składek, który nie ma takiej możliwości.

Każdy pracodawca jest uprawniony do kontroli wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich. Jeżeli pracodawca jest płatnikiem jedynie wynagrodzenia chorobowego, może samodzielnie kontrolować tylko ten okres niezdolności do pracy. W przypadku gdy jest też płatnikiem zasiłków z FUS, może ponadto weryfikować prawidłowość wykorzystywania zwolnień od pracy za okres pobierania tych zasiłków.

Zakres kontroli zwolnień lekarskich

Kontroli poddawane jest zaświadczenie lekarskie, w zakresie tego, czy:

• nie zostało sfałszowane (dotyczy zasadniczo tych zaświadczeń, które zostały wystawione w formie papierowej - w przypadku np. braku dostępu do Internetu albo gdy płatnik nie posiada profilu informacyjnego),
• zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich.

Kontrola zwolnień lekarskich dotyczy nie tylko zwolnień od pracy z powodu choroby ubezpieczonego, ale także absencji spowodowanej koniecznością osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny. Kontrolą objęty jest także okres nieobecności w pracy z powodu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (art. 69 ustawy zasiłkowej).

Nadzór nad prawidłowością wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

• nie wykonuje pracy zarobkowej,
• nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Natomiast podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny kontrolujący ustala ponadto, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę, przy czym nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Należy nadmienić, że nie ma z góry ustalonych stałych terminów przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich. Kontrole powinny nasilać się szczególnie wtedy, gdy obserwowany jest wśród ubezpieczonych wzrost absencji chorobowych lub nieobecności z tytułu sprawowania opieki.

PRZYKŁAD

Pracownik przebywa na długotrwałym zwolnieniu lekarskim z powodu własnej choroby. Na czas tej niezdolności do pracy pracownik otrzymał też zwolnienie lekarskie z tytułu opieki nad dzieckiem. W takiej sytuacji pracodawca niebędący płatnikiem zasiłków może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wystawienia tego zaświadczenia lekarskiego.

Miejsce przeprowadzenia kontroli zwolnień

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego pracodawca może przeprowadzić w miejscu:

• pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej (w przypadku gdy pracodawca posiada informacje, że pracownik jest również zatrudniony u innego pracodawcy, wykonuje pracę na podstawie umowy zlecenia na rzecz innego podmiotu albo równocześnie prowadzi działalność pozarolniczą),
• zamieszkania,
• czasowego pobytu (w zaświadczeniu lekarskim ubezpieczony podaje adres, pod którym przebywa w okresie orzeczonej niezdolności do pracy),
• innym niż ww., jeżeli jest to uzasadnione.

Jeśli kontrola jest przeprowadzana w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i pracodawca nie zastanie go w tym czasie, ubezpieczony powinien wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. W takim przypadku kontrolę należy w miarę możliwości ponowić. 

Sposób przeprowadzenia kontroli zwolnień lekarskich

Pracodawca jest upoważniony do skontrolowania ubezpieczonego przebywającego na zwolnieniu lekarskim.

Jeżeli do przeprowadzenia kontroli zostanie skierowana przez pracodawcę inna osoba (np. pracownik podmiotu kontrolującego lub osoba z zewnątrz), należy nadać jej imienne upoważnienie. Jest to warunek formalny i konieczny.

Upoważnienie uprawnia do wykonywania kontroli również w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej.

Postępowanie płatnika w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego przez ubezpieczonego płatnik sporządza protokół, w którym określa, na czym polegała nieprawidłowość. Protokół należy następnie przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag. Dokumentu tego płatnik nie przygotowuje, jeżeli nie było wątpliwości co do prawidłowego wykorzystywania zwolnienia od pracy.

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy było wykorzystywane niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa jednostka organizacyjna ZUS. W takim przypadku organ uzyskuje w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego, i w razie sporu wydaje decyzję, od której ubezpieczonemu przysługuje odwołanie do sądu.

Z wyroku Sądu Okręgowego w Gorzowie Wielkopolskim z 3 października 2017 r. (VI Ua 32/17), wynika, że wyłącznie samo oświadczenie pracownika płatnika (podmiotu kontrolującego) o wykonywaniu przez ubezpieczonego pracy w czasie orzeczonej niezdolności do pracy, niepoparte żadnym materiałem dowodowym zgromadzonym w stosownej procedurze administracyjnej, nie pozwala na ustalenie wykonywania pracy w czasie orzeczonej niezdolności do pracy.

Zatem jeżeli płatnik stwierdził, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane nieprawidłowo, powinien wystąpić do organu rentowego z wnioskiem o wydanie decyzji w zakresie prawa do zasiłku. Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem traci bowiem prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Dotyczy to również wynagrodzenia chorobowego, które nie przysługuje pracownikowi w przypadkach, w których nie ma on prawa do zasiłku chorobowego (art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy).

PRZYKŁAD

Pracodawca, który nie jest płatnikiem zasiłków, przeprowadził kontrolę u jednego z pracowników. Osoba ta wnioskowała wcześniej o urlop wypoczynkowy na okres 2 tygodni, ale w związku z nieobecnością innego pracownika i koniecznością zastępstwa nie otrzymała urlopu we wskazanym terminie. Za okres zwolnienia lekarskiego pracownik miał prawo do wynagrodzenia chorobowego. W wyniku kontroli okazało się, że pracownik w czasie zwolnienia lekarskiego wykonywał pracę zarobkową (matka pracownika wskazała pracodawcy adres sąsiadów, pod którym pracownik przebywał i w tym czasie remontował im mieszkanie; pracownik prowadzi działalność gospodarczą w zakresie prac budowlanych). W tej sytuacji pracodawca może nie wypłacić pracownikowi wynagrodzenia chorobowego za cały okres niezdolności do pracy stwierdzonej tym zwolnieniem.

W postanowieniu z 16 lipca 2020 r. (III UK 455/19) Sąd Najwyższy wskazał, że:

SN

Ustanowiona w art. 17 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa sankcja utraty prawa do zasiłku chorobowego nie wymaga i nie zależy od uprzedniego pouczenia ubezpieczonego o braku prawa do tego świadczenia, które niezdolna do pracy lub pozarolniczej działalności osoba ubezpieczona na ogół nabywa zgodnie z prawem, tyle że następnie z mocy ustawy (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej) może je utracić za cały okres zwolnienia lekarskiego, jeżeli w tym okresie wykonuje przeciwwskazane prace zarobkowe lub pozarolniczą działalność. Takie okoliczności ustala się w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, a wypłacone zasiłki chorobowe pobrane w okolicznościach, o których między innymi mowa w art. 17 tej ustawy, stanowią świadczenie nienależnie pobrane (utracone), które podlega ściągnięciu lub egzekucji w trybie art. 66 ust. 2 i 3 tej ustawy.

Sąd Najwyższy potwierdził to również w postanowieniu z 26 listopada 2020 r. (III UK 472/19).

Rekomenduje się, aby płatnik, który zauważył, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane przez ubezpieczonego w sposób nieprawidłowy, oprócz sporządzenia protokołu i złożenia oświadczenia o nieprawidłowościach dysponował na tę okoliczność dowodami w postaci np. zeznań świadków.

Płatnik nieuprawniony do przeprowadzenia kontroli niezdolności do pracy, za którą przysługuje zasiłek z FUS

Płatnik, który nie jest płatnikiem zasiłków, tj. na:

• 30 listopada poprzedniego roku zgłaszał do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych lub
• pierwszy miesiąc, w którym dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego, liczba ubezpieczonych nie przekroczyła 20,

a zwolnienie lekarskie dotyczy okresu, za który ubezpieczonemu przysługuje zasiłek, powinien zawnioskować do ZUS o przeprowadzenie kontroli wykorzystania tego zwolnienia od pracy.

Nie ma sformalizowanego wniosku o przeprowadzenie kontroli. Powinien on jednak zawierać dane, które identyfikują pracodawcę, tj. NIP, REGON, nazwę zakładu, a także dane pracownika, którego dotyczy kontrola (w szczególności jego imię, nazwisko, PESEL), dane zaświadczenia lekarskiego, które podlega kontroli, oraz informację, że za czas tej nieobecności pracownik ma prawo do zasiłku. 

Wzór. Wniosek o przeprowadzenie kontroli ubezpieczonego przebywającego na zwolnieniu lekarskim

Należy zauważyć, że pracodawca może wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy. Jednak ZUS jedynie poinformuje pracodawcę o wyniku postępowania. Natomiast o konsekwencjach w przypadku, gdy wystąpią w tym zakresie nieprawidłowości, zdecyduje pracodawca. 

Potwierdził to organ rentowy w piśmie z 3 marca 2014 r. (sygn. 992800/601/225/2014/WZS/11/CH):

ZUS

Płatnicy składek nie zostali upoważnieni do występowania do ZUS z wnioskami w sprawie ustalenia uprawnień do wynagrodzenia za czas choroby wypłacanego ze środków pracodawcy na podstawie art. 92 Kodeksu pracy, a zatem także z wnioskami o podjęcie przez ZUS czynności takich, jak kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy w celu ustalenia tych uprawnień.

Szczególne postanowienia zostały przez ustawodawcę wprowadzone wyłącznie w zakresie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, przeprowadzanej przez lekarzy orzeczników ZUS. Zgodnie z art. 59 ust. 12 ustawy pracodawca ma możliwość wystąpienia z wnioskiem do ZUS o przeprowadzenie takiej kontroli dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas choroby. Jednak w tym przypadku Zakład nie wydaje decyzji, tylko przekazuje wyniki kontroli do decyzji pracodawcy.

PRZYKŁAD

Pracodawca nieuprawniony do wypłaty zasiłków 28 czerwca 2022 r. przeprowadził kontrolę zwolnienia lekarskiego, za które pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe. Zwolnienie obejmuje okres od 27 czerwca do 4 lipca 2022 r. Podczas kontroli pracownika nie było pod adresem podanym w zwolnieniu. Ze zdjęć zamieszczonych w ogólnodostępnym serwisie społecznościowym jasno wynikało, że osoba ta w dniach zawierających się w ww. okresie wypoczywała poza granicami Polski. W tej sytuacji pracodawca może odmówić wypłaty wynagrodzenia chorobowego za cały okres zwolnienia. 
 

PODSTAWA PRAWNA:

art. 92 § 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy - j.t. Dz.U. z 2020 r. poz. 1320; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655

art. 17 ust. 1, art. 59 ust. 12, art. 68-69 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - j.t. Dz.U. z 2021 r. poz. 1133; ost.zm. Dz.U. z 2022 r. poz. 655

§ 1, § 2, § 5-10 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich - Dz.U. Nr 65, poz. 743

POWOŁANE ORZECZENIA SĄDÓW:

wyrok SO w Gorzowie Wielkopolskim z 3 października 2017 r. (VI Ua 32/17)

postanowienie SN z 16 lipca 2020 r. (III UK 455/19)

postanowienie SN z 26 listopada 2020 r. (III UK 472/19)

POWOŁANE INTERPRETACJE URZĘDOWE:

pismo ZUS z 3 marca 2014 r. (992800/601/225/2014/WZS/11/CH)

Małgorzata Piętka

ekspert w dziedzinie kadr i płac, prawa pracy i ubezpieczeń społecznych oraz prawa podatkowego, prawnik