Oświadczenie o spełnianiu wymogów w zakresie preferencji krajowych

...................................

    pieczęć oferenta

OŚWIADCZENIE

o spełnianiu wymogów w zakresie preferencji krajowych

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:     

...............................................................................................................................................................................

Ja [imię i nazwisko] .......................................................................................................................................

Reprezentując firmę [nazwa] ...................................................................................................................

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że firma stosownie do postanowień rozporządzenia Rady Ministrów z 28 grudnia 1994 r. w sprawie stosowania preferencji krajowych przy udzielaniu zamówień publicznych (Dz.U. z 1994 r. Nr 140, poz. 776):

do realizacji zamówienia użyjemy:

- nie mniej niż .......%* wartości surowców i produktów krajowych (obowiązuje w przypadku usług, dostaw i robót budowlanych)

- oraz nie mniej niż .......%* udziału podmiotów krajowych (obowiązuje w przypadku robót budowlanych).

Data: ..........................................................                   ........................................................................................

                        (podpis upoważnionego przedstawiciela oferenta)

* - Oferent zobowiązany jest do wpisania odpowiedniej wartości procentowej z przedziału od 0% do 100%.