Uchwała nr XI/66/2015 Rady Gminy Zwierzyn
z dnia 30 września 2015r.
w sprawie zmiany Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 594 ze zmianą z 2013r. Dz.U. poz. 645, poz. 1318, z 2014r. Dz.U. poz. 379, poz. 1072) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r., Nr 256, poz. 2572 ze zmianami[1])) Rada Gminy Zwierzyn uchwala co następuje:
§ 1. Zmienia się treść załączników nr 1 i nr 2 będących integralną częścią uchwały nr VI/42/2015 Rady Gminy Zwierzyn z dnia 25 marca 2015r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn. Zmiany stanowią odpowiednio załącznik nr 1 i nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Zwierzyn.
§ 3. W pozostałym zakresie uchwała nr VI/42/2015 Rady Gminy Zwierzyn z dnia
25 marca 2015r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zwierzyn pozostaje bez zmian.
§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubuskiego.
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XI/66/2015
Rady Gminy Zwierzyn
z dnia 30 września 2015 r.
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Termin składania wniosków: uczniowie od 1 do 15 września,
słuchacze kolegiów od 1 września do 15 października
UWAGA: PEŁNOLETNI UCZEŃ SKŁADA WNIOSEK WE WŁASNYM IMIENIU
| 1. Wnioskodawca | |
| Imię i nazwisko | |
| PESEL | |
| Adres | |
| 2. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne | |
| Nazwisko | |
| Imiona ucznia | |
| Imiona rodziców | |
| PESEL ucznia | |
| Adres zamieszkania ucznia | ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
| 3. Informacje o szkole/kolegium do której uczęszcza uczeń/słuchacz | |
| Nazwa szkoły | |
| Adres szkoły | ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
| Typ szkoły* Właściwe podkreślić | podstawowa, gimnazjum, LO, LP, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła policealna, szkoła przysposabiająca do pracy, kolegium |
| Klasa/rok nauki | |
| 4. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym (właściwe podkreślić) | ||
| a) bezrobocie, b) wielodzietność, c) alkoholizm, | d) zdarzenie losowe, e) rodzina jest niepełna, f) narkomania | g) niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba h) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo -wychowawczych |
| 5. Forma udzielonej pomocy ( właściwe podkreślić) |
| a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: zakup podręczników, zakup pomocy szkolnych, przyborów szkolnych, odzieży i obuwia sportowego zgodnie z wymaganiami szkoły, opłata za internet c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadkach, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o systemie oświaty d) inna (wymienić jaka?) …………………………………………....……………… Proszę wybrać jedną główną formę pomocy z pośród wymienionych wyżej. |
| 6. Oświadczenie o pobieraniu lub nie pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym (właściwe wypełnić lub podkreślić) |
| Oświadczam, że uczeń ……………………………………………….……… otrzymuje/nie (imię i nazwisko ucznia) otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości ………………………zł. miesięcznie przez okres ……………………………………….. ……………………………………. (podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia) |
| 7. Oświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej |
| Oświadczam, że rodzina Pana/Pani ………………………...………………………. korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. …………………………………………. (pieczątka i podpis pracownika GOPS) |
| 8. Sytuacja rodzinna ucznia | ||||
| Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym. | ||||
| Lp. | Imię i nazwisko | PESEL | Miejsce pracy - nauki | Stopień pokrewieństwa |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. | ||||
| 9. | ||||
| 10. | ||||
| 9. Sytuacja materialna ucznia | ||
| (Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej, tj. liczba osób w rodzinie x 514,00zł., kryterium dochodowe). Do oświadczenia należy dostarczyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenie wniosku lub z miesiąca (w przypadku utraty dochodu), w którym wniosek został złożony tj. ……………………………r. W przypadku braku dochodów należy dostarczyć zaświadczenie z Urzędu Pracy | ||
| Lp. | Imię i nazwisko | Wysokość dochodu netto |
| 1. | Dochód uzyskany (dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy) | |
| 2. | Prowadzenie gospodarstwa rolnego, przelicznik wynosi 288,00zł. z 1 ha przeliczeniowego (załączyć zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych | |
| 3. | Emerytura lub renta (załączyć kopię decyzji) | |
| 4. | Alimenty/Fundusz alimentacyjny (załączyć wyrok sądowy, odcinki przekazów lub decyzję organu przyznającego świadczenia) | |
| 5. | Zasiłek rodzinny oraz dodatki (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) | |
| 6. | Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna (załączyć decyzję organu przyznającego w/w świadczenia) | |
| 7. | Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej - zasiłki stałe, zasiłki okresowe (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki ) | |
| 8. | Dodatek mieszkaniowy (załączyć decyzję organu przyznającego dodatek) | |
| 9. | Świadczenia dla bezrobotnych wypłacane przez UP (załączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy) | |
| 10. | Stypendia określane w przepisach o szkolnictwie wyższym (załączyć zaświadczenie szkoły wyższej) | |
| 11. | Dochody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia określone w objaśnieniach) | |
| 12. | Inne niewyszczególnione źródła dochodu (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc rodziny, oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej, dochody uzyskane za granicą) (załączyć stosowne zaświadczenie lub oświadczenie) | |
| Łączny dochód mojej rodziny wynosi ………………… zł. | ||
| Dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi …….……………zł. | ||
| OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego - Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych i zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że poniżesz dane dotyczące mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są prawdziwe, wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz że niezwłocznie zawiadomię Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/na o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawie i kontroli przetwarzania. 3. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 4. Przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny. ……………………. ………………………………………………… data podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia | ||
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XI/66/2015
Rady Gminy Zwierzyn
z dnia 30 września 2015 r.
Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
| 1. Wnioskodawca | |
| Imię i nazwisko | |
| PESEL | |
| Adres | |
| 2. Dane osobowe ucznia ubiegającego się o zasiłek szkolny | |
| Nazwisko | |
| Imiona ucznia | |
| Imiona rodziców | |
| PESEL ucznia | |
| Adres zamieszkania ucznia | ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
| 3. Informacje o szkole/kolegium do której uczęszcza uczeń/słuchacz | |
| Nazwa szkoły | |
| Adres szkoły | ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. |
| Typ szkoły* Właściwe podkreślić | podstawowa, gimnazjum, LO, LP, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa, szkoła policealna, szkoła przysposabiająca do pracy, kolegium |
| Klasa/rok nauki | |
| 4. Informacja dotycząca zdarzenia losowego: | |
| Data zdarzenia losowego: | |
| Opis zdarzenia losowego: | |
| Uzasadnienie przyznania świadczenia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| 5. Sytuacja rodzinna ucznia | ||||
| Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym. | ||||
| Lp. | Imię i nazwisko | PESEL | Miejsce pracy - nauki | Stopień pokrewieństwa |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. | ||||
| 9. | ||||
| 10. | ||||
| 6. Sytuacja materialna ucznia | ||
| Do oświadczenia należy dostarczyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenie wniosku lub z miesiąca (w przypadku utraty dochodu), w którym wniosek został złożony tj. ……………………………r. W przypadku braku dochodów należy dostarczyć zaświadczenie z Urzędu Pracy | ||
| Lp. | Imię i nazwisko | Wysokość dochodu netto |
| 1. | Dochód uzyskany (dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy) | |
| 2. | Prowadzenie gospodarstwa rolnego, przelicznik wynosi 288,00zł. z 1 ha przeliczeniowego (załączyć zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie ha przeliczeniowych | |
| 3. | Emerytura lub renta (załączyć kopię decyzji) | |
| 4. | Alimenty/Fundusz alimentacyjny (załączyć wyrok sądowy, odcinki przekazów lub decyzję organu przyznającego świadczenia) | |
| 5. | Zasiłek rodzinny oraz dodatki (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) | |
| 6. | Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna (załączyć decyzję organu przyznającego w/w świadczenia) | |
| 7. | Świadczenia pieniężne z pomocy społecznej - zasiłki stałe, zasiłki okresowe (załączyć decyzję organu przyznającego zasiłki) | |
| 8. | Dodatek mieszkaniowy (załączyć decyzję organu przyznającego dodatek) | |
| 9. | Świadczenia dla bezrobotnych wypłacane przez UP (załączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy) | |
| 10. | Stypendia określane w przepisach o szkolnictwie wyższym (załączyć zaświadczenie szkoły wyższej) | |
| 11. | Dochody z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia określone w objaśnieniach) | |
| 12. | Inne niewyszczególnione źródła dochodu (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc rodziny, oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej, dochody uzyskane za granicą) (załączyć stosowne zaświadczenie lub oświadczenie) | |
| Łączny dochód mojej rodziny wynosi ………………… zł. | ||
| Dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi …….……………zł. | ||
| OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego - Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych i zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że poniżesz dane dotyczące mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są prawdziwe, wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz że niezwłocznie zawiadomię Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zwierzynie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skorowidzach, wykazach itp. Zostałem/am poinformowany/na o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych, ich poprawie i kontroli przetwarzania. 3. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. 4. Przedłożone zaświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny. ……………………. ………………………………………………… data podpis rodzica lub pełnoletniego ucznia | ||
[1]) Dz. U. z 2003 r. Nr 137, poz. 1304, z 2004 r. Nr 69, poz. 624, Nr 109, poz. 1161, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400 i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280 i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370 i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i poz. 979, z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1191, poz. 1265, poz. 1317 i poz. 1650, z 2014 r. poz. 7, poz. 290, poz. 538, poz. 598, poz. 642, poz. 811, poz. 1146 i poz. 1877 oraz z 2015 r. poz. 357 i poz. 1240.
POTRZEBUJESZ POMOCY?Konsultanci pracują od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 - 17:00
