Przewodniczący Rady Miejskiej


Robert Milto

1.Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację (NIP lub PESEL)

.................................................................

Data wpływu (adnotacje Urzędowe)

Nr kartoteki podatnika (adnotacje Urzędowe)

na

2. Rok

.....................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących

właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3.Nazwa i adres siedziby organu podatkowego: Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego

ul. Słowackiego 11 66 - 010 Nowogród Bobrzański

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty

6.współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)

6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL

8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9.Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu/ Numer lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

18. Położenie nieruchomości (adres)

19. Nr działek

20. Nr Księgi Wieczystej

D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej obowiązuje od ……………………………………….

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Wykazujemy z dokładnością do 0,0001ha

Liczba hektarów przeliczeniowych

Stawka z 1 ha przeliczeniowego lub fizycznego

w zł, gr.

Kwota wymiar podatku rolnego w zł, gr.

OGÓŁEM

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Grunty orne

I

II

III a

III b

IV a

IVb

V

VI

VI z

Sady

I

II

III a

III b

IV a

IV b

V

VI

VI z

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VI z

Grunty rolne zabudowane

I

II

III a

III

III b

IV a

IV

IV b

V

VI

VI z

Grunty, którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych

Rowy

I

II

III a

III b

IV a

IV b

VI

VI z

Grunty, którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IV b

V

VI

VIz

Grunty, którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych

Razem

( bez zwolnień)

22.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. górskie

4. inne

Razem

23.

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku (należy zaokrąglić do pełnych złotych)

Różnica kwot z kolumny E poz. 22. - F poz. 23

24.

H. POLE NIEOBOWIĄZKOWE

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

25. Imię

26. Nazwisko

27. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

28. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

29. Uwagi organu podatkowego

30. Identyfikator przyjmującego formularz

31.Data i podpis przyjmującego formularz