Na podstawie art. 18 ust. pkt 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645, poz. 1318, z 2014 r. poz. 379, poz. 1072) oraz art. 90 f i 90 m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z 2003 r. Nr 137, poz. 1304, z 2004 r. Nr 69, poz. 624, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2101, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 219, poz. 1705, Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941, 979, 1206, z 2013 r. poz. 827, 131, z 2014 r. poz. 7, 87, 290, 1650, 538, 598, 642, 811, 458, 827, 1146, z 2015 r. poz. 827, 357) Rada Gminy i Miasta w Warcie uchwala, co następuje:

§ 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Warta, zwanej dalej Regulaminem.

§ 2. Regulamin stanowi załącznik do niniejszej uchwały.

§ 3. Traci moc uchwała: NR XXVIII/153/05 Rady Gminy i Miasta w Warcie z dnia 16 lutego 2005 roku w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta oraz zmieniające ją uchwały:

- NR XXXIV/176/05 Rady Gminy i Miasta w Warcie z dnia 12 sierpnia 2005 roku w sprawie zmiany uchwały przyjmującej Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta,

- NR XLIV/224/06 Rady Gminy i Miasta w Warcie z dnia 22.06.2006 roku w sprawie zmiany chwały przyjmującej Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta,

- NR XXVII/145/08 Rady Gminy i Miasta w Warcie z dnia 29 sierpnia 2008 roku w sprawie zmiany uchwały dotyczącej Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta oraz uchylenia uchwały dotyczącej materii objętej zmianą,

- NR X/44/11 Rady Gminy i Miasta w Warcie z dnia 19 sierpnia 2011 roku w sprawie zmiany uchwały przyjmującej Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta,

- NR XII/56/11 Rady Gminy i Miasta Warta z dnia 27 września 2011 roku w sprawie zmiany uchwały własnej nr X/44/11 z dnia 19.08.2011 r. w sprawie zmiany uchwały przyjmującej Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy
i Miasta Warta.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy i Miasta Warta.

§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

Przewodniczący Rady Grzegorz Kopacki

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/49/15
Rady Gminy i Miasta w Warcie
z dnia 28 maja 2015 r.

REGULAMIN
udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy i Miasta Warta

1. Regulamin określa sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego, formy w jakich udziela się stypendium, tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego o zasiłku szkolnego.

2. Ilekroć w Regulaminie mowa o:

1) szkole - należy rozumieć przez to szkołę publiczną i niepubliczną, kolegium, ośrodek, o których mowa w art.90b ust.3 i 4 ustawy o systemie oświaty;

2) uczniu - należy rozumieć przez to ucznia, słuchacza, wychowanka, o których mowa w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy o systemie oświaty.

POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1. 1. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia.

2. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:

a) stypendium szkolne,

b) zasiłek szkolny.

§ 2. Pomoc materialna przysługuje:

1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dorosłych;

2) słuchaczom publicznych:

a) kolegiów nauczycielskich,

b) nauczycielskich kolegiów języków obcych,

c) kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia;

3) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo w stopniu głębokim udział w zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;

4) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki czyli do ukończenia 18 roku życia;

5) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.

§ 3. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przyznawane są przez Burmistrza Gminy i Miasta Warta w drodze decyzji administracyjnej.

§ 4. 1. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek:

a) rodziców, prawnych opiekunów,

b) pełnoletniego ucznia,

c) dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb specjalnych.

2. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym mogą być również przyznane z urzędu.

§ 5. 1. Warunkiem przyznania świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym jest złożenie do Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Warcie poprawnie wypełnionego wniosku, według wzoru stanowiącego załącznik Nr 1 i 2 do niniejszego Regulaminu.

2. Do wniosku niezbędne jest załączenie:

a) zaświadczeń bądź oświadczeń o wysokości dochodów osób wspólnie zamieszkujących z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony,

b) zaświadczenia właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni,

c) innych dokumentów stwierdzających wysokość dochodu w rodzinie.

3. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

4. Do wniosku należy załączyć dokumenty potwierdzające konieczność poniesienia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych ucznia.

TRYB I SPOSÓB UDZIELANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 6. 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej:

a) wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm, narkomania,

b) gdy rodzina jest niepełna,

c) pobierania nauki poza miejscem zamieszkania.

2. Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych z zastrzeżeniem ust.3.

3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28.XI.2003 r. o świadczeniach rodzinnych a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb specjalnych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa wyżej.

§ 7. 1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa a art. 8 ust.1 pkt2 ustawy z dnia 12.III.2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2015 r. poz. 163).

2. Miesięczna wysokość dochodu, o której mowa w ust. 1, jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust.3 - 13 ustawy, o której mowa w ust. 1, z tym, że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) i świadczeń pomocy materialnej o charakterze motywacyjnym (stypendium za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe), o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3 ustawy z dnia 16 grudnia 2004r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. Nr 281, poz. 2781 z 2004r.).

§ 8. 1. Stypendium szkolne może być przyznane uczniom w danym roku szkolnym na okres nie dłuższy niż od września do czerwca a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie dłuższy niż od października do czerwca w danych roku szkolnym.

2. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Miejsko - Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Warcie:

a) do dnia 15 września danego roku szkolnego w przypadku uczniów szkół,

b) do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów.

3. W uzasadnionych przyczynach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ,może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 2, wtedy uczeń może uzyskać prawo do stypendium szkolnego od następnego miesiąca po złożeniu wniosku.

4. O wysokości stypendium szkolnego decyduje Burmistrz Gminy i Miasta Warta na podstawie złożonego wniosku wraz z załączonymi zaświadczeniami lub oświadczeniami o uzyskanych dochodach z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony.

5. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Warcie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

6. Przepis ust. 5 stosuje się odpowiednia do pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły, kolegium, ośrodka, w przypadku gdy dyrektor poweźmie informację o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

7. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium.

8. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

SPOSÓB USTALANIA WYSOKOŚCI STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 9. 1. Wysokość stypendium szkolnego, bez względu na formę w jakiej jest udzielane wynosi miesięcznie 80% kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r., poz. 114).

a) wysokość stypendium może zostać podwyższona, w zależności od posiadanych środków, maksymalnie do kwoty stanowiącej 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r., poz. 114),

b) po przyznaniu stypendiów dla wszystkich uprawnionych w podstawowej wysokości, określonej w ust. 1, w przypadku dostępnych środków finansowych, wysokość stypendium może być powiększona do kwoty określonej w pkt. 1a.

2. Wysokość stypendium szkolnego, o którym mowa w ust. 1 może zostać podwyższona o 20% ze względu na występującą niepełnosprawność lub w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, ze względu na pobieranie nauki poza miejscem zamieszkania.

3. Uczeń, który został zawieszony w prawach ucznia lub gdy uzyskał stypendium na postawie nieprawdziwych danych, traci prawo do otrzymywania stypendium szkolnego.

4. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przyznaje się w ramach ustalonych na ten cel środków w budżecie gminy na dany rok.

FORMY UDZIELANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO

§ 10. 1 Stypendium szkolne udzielane jest w formie:

a) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników i innych pomocy naukowych.

2. Ponadto uczniom szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczom kolegiów, stypendium szkolne może być udzielone także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.

3. Jeżeli Burmistrz uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt. 1 nie jest możliwe, a w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów nie jest celowe, stypendium szkolne może być udzielone w formie świadczenia pieniężnego.

4. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.

5. Stypendium szkolne przyznawane w formie, o której mowa w pkt.1 ppkt. a, realizowane jest przelewem na rachunek bankowy instytucji prowadzącej zajęcia edukacyjne.

6. Stypendium szkolne przyznane w formie, o której mowa w pkt. 1 ppkt. b realizowane jest po przedstawieniu rachunków potwierdzających zakup.

7. Stypendium szkolne przyznane w formie, o której mowa w pkt.2, realizowane jest poprzez zwrot poniesionych wydatków, po przedstawieniu dokumentów potwierdzających ich powstanie.

TRYB I ZASADY UDZIELANIA ZASIŁKU SZKOLNEGO

§ 11. 1. Zasiłek szkolny jest formą doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia.

2. Zasiłek szkolny przyznaje się uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, w szczególności:

a) pożar, kradzież lub inna klęska żywiołowa,

b) brak dochodu w rodzinie spowodowanego nagłą utratą pracy rodzica (rodziców),

c) nagła choroba lub śmierć.

§ 12. Zasiłek szkolny przyznaje się w formie:

a) świadczenia pieniężnego, na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym,

b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.

§ 13. 1. Zasiłek szkolny przyznaje się raz w roku a w szczególnie uzasadnionych przypadkach dwa razy w roku.

2. Zasiłek szkolny przyznaje się niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

§ 14. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekraczać jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6, ust.2, pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

§ 15. 1. O zasiłek szkolny mogą ubiegać się osoby, urząd wymienione w §2, w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku a wymienionego w §11.

2. Zasiłek szkolny przyznaje się na podstawie wniosku złożonego do Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Warcie (wzór wniosku stanowi załącznik Nr 2 do niniejszego regulaminu).

3. Zdarzenie losowe, będące podstawa przyznania zasiłku szkolnego, powinno być udokumentowane (np. protokołem lub zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucję).

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 16. Wnioski nie udokumentowane nie będą rozpatrywane.

§ 17. Przepisów regulaminu nie stosuje się do studentów.

Załącznik nr 1

do Regulaminu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
DLA UCZNIÓW SZKOŁ, OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW
NA ROK SZKOLNY……………………

I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć X)

rodzic/opiekun prawny ucznia

 pełnoletni uczeń

 dyrektor szkoły

II. DANE WNIOSKODAWCY

1. Dane osobowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko
PESEL	Nr telefonu
Adres zameldowania
Adres zamieszkania

III. DANE UCZNIÓW

Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)
Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)
Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)
Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)
Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)
Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)

IV. WNIOSKOWANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO

L.p		Podać rodzaj zajęć oraz organizatora
1.	Częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia organizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą: wyjazdy do kina, teatru, wycieczki szkolne, obozy, kolonie, zielone szkoły, nauka języków obcych, nauka gry na instrumencie, zajęcia muzyczne, taneczne, sportowe, komputerowe, zajęcia na basenie i inne.
		Zaznaczyć właściwe
2.	Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, zakup: Podręczników, lektur,encyklopedii, słowników,atlasów i innych wydawnictw niezbędnych w procesie edukacyjnym, przyborów i artykułów szkolnych, plecaków, stroju i obuwia gimnastycznego, mundurków szkolnych, odzieży sportowych oraz innych artykułów wymaganych w zależności od profilu szkoły i niezbędnych do uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych Komputera, dyktafonu, drukarki, oprogramowania, inne artykuły i urządzenia niezbędne do realizacji procesu dydaktycznego	
3.	Dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów, całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w szczególności zakwaterowania (internat, bursa), transportu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej	

V. Uczeń otrzymuje/stara się w roku szkolnym............/........... o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć)

 TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę)

 NIE

1.	Nazwa instytucji, która przyznała stypendium
2.	Miesięczna wysokość stypendium
3.	Okres, za który przyznano stypendium	od ............. roku do ............ roku

……………………………………………………….

(data i podpis wnioskodawcy)

VI. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć)

1.	Bezrobocie
2.	Niepełnosprawność
3.	Ciężka lub długotrwała choroba
4.	Wielodzietność
5.	Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczej
6.	Alkoholizm
7.	Narkomania
8.	Rodzina jest niepełna
9.	Zdarzenie losowe (jakie?)……………………………………………………………….

VII. Wypełniają tylko osoby, które korzystają ze świadczeń z ustawy o pomocy społecznej.

Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku
o stypendium korzystałam/em wraz z członkami mojej rodziny ze świadczeń pomocy społecznej w formie (właściwe zaznaczyć):

 zasiłek stały,

 zasiłek okresowy,

 zasiłek celowy

 inne(jakie?)…………………………………………………………………

i moja sytuacja finansowa nie uległa zmianie

......................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

VIII. SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA

Oświadczam, że:

a) . gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób:

(przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące)

L.p	Imię i nazwisko	PESEL	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. dochody za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku o stypendium wymienionych powyżej członków gospodarstwa domowego (w przypadku utraty lub uzyskania dochodu) - udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem( świadectwo pracy, umowa o pracę) - wyniosły:

Lp.	Źródło dochodu	Imię i nazwisko osoby utyskującej dochód	Wysokość dochodu netto w PLN z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
1	Dochody z gospodarstwa rolnego …………..ha przeliczeniowych x 250 zł
2	Wynagrodzenie ze stosunku pracy
3	Emerytura, zasiłek przedemerytalny
4	Renta inwalidzka, rodzinna
5	Renta socjalna
6	Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego
7	Zasiłek pielęgnacyjny
8	Świadczenia pielęgnacyjne
9	Dodatek mieszkaniowy, energetyczny
10	Alimenty
11	Fundusz alimentacyjny
12	Zasiłek, stypendium dla bezrobotnych
13	Dochody z działalności gosp.
15	Stypendia, praktyki zawodowe
16	Zasiłek chorobowy
17	Prace dorywcze
18	Inne (wymienić jakie?) …………………………………………….
Łączny dochód
Ilość osób w rodzinie
Dochód na osobę w rodzinie

IX. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 i § 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88poz. 553 z późn. zm) - "Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" - oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Miejsko - Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Warcie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

Nienależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90 o ust 5 cyt. na wstępie ustawy).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.:Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926, ze zm.).

………………………………………..

(data i podpis wnioskodawcy)

Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego stypendium na konto nr: ......................................................................................................................., którego właścicielem jest ........................................................................................................................

.........................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

X. WYPEŁNIA ORGAN PRZYZNAJĄCY STYPENDIUM

Ogółem dochód na osobę w rodzinie wyniósł …………………

 wnioskodawca spełnia kryteria przyznania pomocy,

 wnioskodawca nie spełnia kryteriów przyznania pomocy.

..................………………………………..

(data i podpis osoby dokonującej analizy)

Załącznik nr 2

do Regulaminu

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
DLA UCZNIÓW SZKÓŁ, OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW
NA ROK SZKOLNY……………………..

I. DANE WNIOSKODAWCY

Wnioskodawca: Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły
Imię i nazwisko:
PESEL	Nr telefonu
Adres zamieszkania/korespondencji
Adres stałego zameldowania

II. DANE UCZNIA

Imię i nazwisko ucznia:	PESEL
Nazwa szkoły / Klasa
Typ szkoły: (właściwe zaznaczyć) (podstawowa, gimnazjum, ponadgimnazjalna (liceum, technikum, zawodowa), policealna, przysposabiająca do pracy, kolegium, inne(…………………………)

III. ZDARZENIE LOSOWE

Data wystąpienia zdarzenia:

Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego: ………………………………....................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 i § 6 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88poz. 553 z późn. zm) - "Kto, składając zeznanie lub oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę lub składa fałszywe oświadczenie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" - oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…………………………………..

(data i podpis wnioskodawcy)

Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w ramach niniejszego zasiłku na konto nr: ............................................................................................................................ którego właścicielem jest .....................................................................................................................................................................

..............................................................

(data i podpis wnioskodawcy)

INFORMACJA DYREKTORA O SZKOLE I UCZNIU
Nazwa szkoły
Ulica
Miejscowość
W roku szkolnym………………… jest uczniem klasy
Potwierdzenie informacji przez Dyrektora szkoły:
………………………………………………. (pieczątka szkoły)		……………………………………………….. (data i podpis dyrektora szkoły)

Załącznik nr 3

do Regulaminu

PRZYKŁADOWE WYDATKI KWALIFIKOWANE DO STYPENDIUM SZKOLNEGO

1. PODRĘCZNIKI, ZESZYTY

2. SŁOWNIKI, ENCYKLOPEDIE, ATLASY, TABLICE MATEMATYCZNE, LEKTURY SZKOLNE

3. TORNISTER (PLECAK SZKOLNY)

4. OBUWIE SPORTOWE NA W-F (do kwoty 200,00zł), STRÓJ GIMNASTYCZNY(BLUZA SPORTOWA, SPODNIE SPORTOWE, KOSZULKA SPORTOWA, SPODENKI SPORTOWE, DRES SPORTOWY)

5. PRZYBORY DO NAUKI ZAWODU (faktura potwierdzona przez dyrektora szkoły)

6. PIÓRNIK, ARTYKUŁY SZKOLNE(NP. BLOKI, KREDKI, PĘDZLE, KLEJ, FLAMASTRY, PAPIER KOLOROWY, OŁÓWKI, DŁUGOPISY, PIÓRA, GUMKI, TEMPERÓWKI, BIBUŁA, KALKULATOR, BRYSTOL, PAPIER KANCELARYJNY, NOŻYCZKI, TAŚMA KLEJĄCA, KOPERTY, PRZYBORY GEOMETRYCZNE, PLASTELINA, MODELINA)

7. TUSZE DO DRUKAREK, POKRYCIE KOSZTÓW ABONAMENTU INTERNETOWEGO (OD WRZEŚNIA DO GRUDNIA), MULTIMEDIALNE PROGRAMY EDUKACYJNE

8. KOMPUTER, LAPTOP,TABLET, DYKTAFON, OPROGRAMOWANIE DO KOMPUTERA, DRUKARKA, CZĘŚCI DO KOMPUTERA

9. BIURKO, KRZESŁO DO BIURKA, LAMPKA NA BIURKO

10. MUNDURKI SZKOLNE, STRÓJ GALOWY ORAZ INNE ARTYKUŁY WYMAGANE W ZALEZNOŚCI OD PROFILU SZKOŁY I NIEZBĘDNE DO UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH (faktura potwierdzona przez dyrektora szkoły)

11. STRÓJ NA BASEN (STRÓJ KĄPIELOWY, KLAPKI) (faktura potwierdzona przez dyrektora szkoły)

12. OKULARY KOREKCYJNE

13. UCZESTNICTWO W ZAJĘCIACH W CELU PODNIESIENIA SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ

14. KURSY DOKSZTAŁCAJĄCE W ZAKRESIE PROGRAMU NAUCZANIA ORAZ KURSY JĘZYKOWE

15. WYJAZDY ORGANIZOWANE W RAMACH ZAJEĆ SZKOLNYCH

16. W PRZYPADKU UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH - POKRYCIE KOSZTÓW ZAKWATEROWANIA (INTERNET, BURSA) ORAZ TRANSPORTU DO SZKOŁY ŚRODKAMI KOMUNIKACJI ZBIOROWEJ

Faktury bądź rachunki uproszczone muszą być imienne na rodzica lub pełnoletniego ucznia. Istotne jest także by np. plecak, buty itp. miały adnotację "szkolne" lub "sportowe". Jeżeli zakupiony towar nie ma tej informacji w nazwie umieszczonej na fakturze, sprzedawca może potwierdzić ten fakt na odwrocie rachunku.

Wnioskodawcy pobierający stypendia opisują faktury na odwrocie.