Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a, art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594. poz. 645 i poz. 1318 oraz z 2014 r. poz. .379 i poz. 1072 )oraz art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 69, poz. 624, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400 i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280 i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370 i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i 979, z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1191, poz. 1265, poz.1317 i poz. 1650, z 2014 r. poz. 7, poz. 290, poz. 538, poz. 598, poz. 642, poz. 811, poz. poz. 1146 i poz. 1877 oraz z 2015 r. poz. 357), Rada Gminy Czarnocin uchwala, co następuje:

§ 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin stanowiący załącznik do niniejszej Uchwały.

§ 2. Traci moc:

1) uchwała Nr XX/97/05 Rady Gminy Czarnocin z dnia 28 kwietnia 2005r. w sprawie ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin (Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z 2005 Nr 169, poz. 1701);

2) uchwała nr XVIII/95/08 Rady Gminy Czarnocin z dnia 28 listopada 2008r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin (Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z 2008 Nr 379, poz. 3688).

§ 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Czarnocin.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

Przewodniczący Rady Gminy Czarnocin Anna Janiczek

Załącznik do Uchwały Nr VIII/60/2015
Rady Gminy Czarnocin
z dnia 30 czerwca 2015 r.

R E G U L A M I N
udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin

Zasady ogólne

§ 1. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin, zwany dalej Regulaminem określa:

1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego;

2) formy w jakich udziela się stypendium szkolne z uwzględnieniem potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy;

3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;

4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego.

§ 2. Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o:

1) ustawie o systemie oświaty - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 2004r. (Dz. U z 2004 r. Nr 256 poz. 2572, z późniejszymi zmianami);

2) ustawie o pomocy społecznej - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 163.);

3) kryterium dochodowym - należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 163.);

4) kolegium - należy przez to rozumieć publiczne kolegia nauczycielskie, nauczycielskie kolegia języków obcych, kolegia pracowników służb społecznych oraz niepubliczne kolegia nauczycielskie i nauczycielskie kolegia języków obcych;

5) ośrodek - należy przez to rozumieć publiczny lub niepubliczny ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami, realizację odpowiednio - obowiązku szkolnego i obowiązku nauki;

6) kwocie zasiłku rodzinnego - należy przez to rozumieć kwotę, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późniejszymi zmianami);

7) szkole - należy przez to rozumieć szkoły publiczne i niepubliczne o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz szkoły niepubliczne nie posiadające uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych;

8) regulaminie - należy przez to rozumieć Regulamin udzielania pomocy materialnej
o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Czarnocin;

9) wnioskodawcy - należy przez to rozumieć pełnoletniego ucznia albo rodzica ucznia (opiekuna prawnego) lub dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka, do których uczeń uczęszcza.

§ 3. 1. Stypendia i zasiłki szkolne przyznaje się w ramach środków finansowych przeznaczonych na ten cel z budżetu państwa z zastrzeżeniem, że:

1) na zasiłki szkolne przeznacza się nie więcej niż 5% kwoty otrzymanej dotacji.

§ 4. 1. Pomoc materialna ma charakter socjalny.

2. Regulamin obejmuje udzielenie pomocy o charakterze socjalnym w postaci:

1) Stypendium szkolnego;

2) Zasiłku szkolnego.

§ 5. 1. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje:

1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia;

2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauk ido czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;

3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;

4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.

2. Przepisów regulaminu nie stosuje się do dzieci uczęszczających do przedszkoli, oddziałów przedszkolnych oraz studentów.

Sposób ustalenia wysokości stypendium szkolnego

§ 6. 1. Przyznane stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 poz.114.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach rodzinnych" - kwota zasiłku rodzinnego na dziecko w wieku powyżej 5 roku życia do ukończenia 18 roku życia - i nie może przekraczać 200 % tej kwoty.

2. W zależności od sytuacji materialnej ucznia oraz od skali okoliczności, o których mowa w § 8 regulaminu, ustala się wysokość stypendium szkolnego miesięcznie:

1) przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia do 70% kwoty kryterium dochodowego do 200% kwoty zasiłku rodzinnego, o której mowa w ust. 1;

2) przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia od 70 % do 85 % kwoty kryterium dochodowego do 100% kwoty zasiłku rodzinnego, o której mowa w ust. 1;

3) przy miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia powyżej 85% kwoty kryterium dochodowego do 80 % kwoty zasiłku rodzinnego, o której mowa w ust. 1.

3. Wysokość stypendium w każdym przypadku będzie ustalana indywidualnie.

§ 7. 1. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym.

2. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo, z tym, że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych- osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

3. Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, z zastrzeżeniem punktu 4.

4. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

§ 8. 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń który zamieszkuje na terenie Gminy Czarnocin i znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje:

1) bezrobocie;

2) niepełnosprawność;

3) ciężka lub długotrwała choroba;

4) wielodzietność;

5) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych;

6) alkoholizm lub narkomania;

7) a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.

Za trudną sytuację materialną, o której mowa w ust. 1 uważa się ponadto sytuację, gdy miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego, o którym mowa w ust. 2.

2. Uprawnienie ubiegania się o stypendium szkolne przysługuje, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 163), weryfikowanej w drodze rozporządzenia Rady Ministrów, zwaną dalej "ustawą o pomocy społecznej" - kryterium dochodowe na osobę w rodzinie uprawniające do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

3. Miesięczna wysokość dochodu, o której mowa w ust. 2 jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy, o której mowa w ust. 2 z tym że do dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym.

Formy pomocy materialnej

§ 9. 1. Stypendium szkolne może być udzielone uprawnionemu w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą m.in. nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych, zajęć na basenie w ramach planu nauczania i innych przedsięwzięć realizowanych przez szkołę jak wyjazdy do teatru, kina, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.;

2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego oraz zeszytów piórników plecaków, torby sportowej, stroju sportowego, obuwia sportowego i innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę np. strój wymagany przy nauce do zawodu;

3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania;

4) świadczenia pieniężnego - jeżeli Wójt Gminy uzna, że udzielenie stypendium w formach o których mowa w pkt. 1-2 a w przypadku szkół ponadgimnazjalnych także w formie o której mowa w pkt. 3 nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów o których mowa w art. 90 d ust. 3 ustawy o systemie oświaty, udzielenie stypendium w formach , o których mowa w pkt. 1 -3 nie jest celowe.

§ 10. 1. Miesięczną wysokość stypendium szkolnego uzależnia się od wysokości otrzymanej dotacji celowej z budżetu państwa, od ilości złożonych wniosków oraz sytuacji materialnej ucznia.

2. Miesięczna kwota stypendium podlega zaokrągleniu w ten sposób że kwoty wynoszące:

1) mniej niż 50 groszy pomija się;

2) 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.

3. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.

4. Refundacja kosztów poniesionych przez ucznia na cele edukacyjne dokonuje się na podstawie oryginałów dokumentów wystawionych na rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia tj:

1) imiennych faktur;

2) imiennych rachunków.

5. Dokumenty za miesiące: lipiec i sierpień będą uwzględnione do rozliczenia stypendium przyznanego od września kolejnego roku szkolnego.

6. Refundacja kosztów wyszczególnionych w dokumentach , o których mowa w ust. 4 zostanie dokonana jeżeli poniesione wydatki:

1) dotyczą okresu, na który przyznane jest stypendium;

2) są zgodne z formami określonymi w decyzji, o której mowa § 14 ust. 1.

Termin i miejsce składania wniosku

§ 11. 1. Świadczenia pomocy materialnej przyznawane są na wniosek:

1) rodziców ucznia, prawnego opiekuna albo wniosek pełnoletniego ucznia, po zasięgnięciu opinii odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka;

2) odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium, ośrodka.

2. Świadczenia pomocy materialnej mogą być przyznawane również z urzędu.

§ 12. 1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego.

2. Wniosek, o których mowa w ust. 1, składa się w Urzędzie Gminy w Czarnocinie.

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, który stanowi załącznik do Regulaminu zawiera w szczególności :

1) imię i nazwisko ucznia i jego rodziców;

2) miejsce zamieszkania ucznia;

3) dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej, w tym zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodów;

4) pożądaną formę świadczenia pomocy materialnej inną niż forma pieniężna.

§ 13. 1. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w § 12 ust. 1, w szczególności w przypadku:

1) utraty dochodu przez osobę wchodzącą w skład gospodarstwa domowego;

2) długotrwałej choroby osoby składającej wniosek tj. rodzica, opiekuna prawnego ucznia, pełnoletniego ucznia;

3) śmierci rodzica lub opiekuna prawnego ucznia;

4) skutków klęski żywiołowej bezpośrednio dotyczących gospodarstwa domowego ucznia.

§ 14. 1. W sprawach świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym wydaje się decyzje administracyjne.

2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ wydający decyzję - Wójta Gminy Czarnocin, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

3. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego:

1) dochód na osobę w rodzinie przekroczy kryterium dochodowe;

2) uczeń przerwie naukę lub zostanie skreślony z listy uczniów - czyli straci status ucznia;

3) uczeń otrzyma inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, które łącznie ze stypendium szkolnym przekroczy kwotę dwudziestokrotności lub - w przypadku słuchaczy kolegiów - osiemnastokrotności zasiłku rodzinnego dla dzieci w wieku 5-18 lat, w danym roku szkolnym;

4) uczeń zmieni miejsce zamieszkania - poza obszar gminy, która przyznała stypendium.

W przypadku wystąpienia którejkolwiek z wymienionych przesłanek Wójt Gminy Czarnocin zobowiązany jest wstrzymać lub całkowicie cofnąć prawo do stypendium, ewentualnie rozstrzygnąć kwestię zwrotu nadpłaconego stypendium.

4. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

5. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu tej należności ustala Wójt Gminy Czarnocin w drodze decyzji administracyjnej.

6. Jeżeli zwrot wydatków na udzielone stypendium szkolnego w całości lub w części stanowiłby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciążenie lub też niweczyłby skutki udzielanej pomocy, Wójt Gminy Czarnocin może odstąpić od żądania takiego zwrotu, w szczególności w przypadkach:

1) wypadków losowych (np.: śmierć rodzica/opiekuna prawnego);

2) utraty zatrudnienia;

3) klęski żywiołowej.

7. O odstąpieniu od żądania zwrotu stypendium Wójt Gminy Czarnocin orzeka decyzją administracyjną.

Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego

§ 15. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi lub słuchaczowi, który znajduje się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, spowodowanej w szczególności:

1) śmiercią rodzica/ opiekuna prawnego;

2) nagłej i ciężkiej bądź długotrwałej choroby ucznia lub rodzica czy opiekuna prawnego;

3) utratą mienia znacznej wartości;

4) działaniami sił przyrody np. w postaci ognia, huraganu, powodzi, gradu, uderzenia pioruna oraz innych żywiołów;

5) urodzeniem dziecka przez uczennicę;

6) innymi szczególnymi okolicznościami.

2. Zasiłek szkolny przyznaje się w formie jednorazowego świadczenia pieniężnego, które nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych.

3. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie kosztów związanych z procesem edukacyjnym raz lub kilka razy w roku, niezależnie od udzielonej uczniowi lub słuchaczowi innej formy pomocy materialnej.

§ 16. 1. Zasiłek szkolny jest wypłacany rodzicom ucznia, prawnym opiekunom ucznia lub pełnoletniemu uczniowi w następujący sposób:

1) przelewem na rachunek bankowy wskazany przez wnioskodawcę;

2) w kasie Urzędu Gminy Czarnocin - w pozostałych przypadkach.

§ 17. 1. Pomoc materialna dla uczniów przyznawana jest na wniosek:

1) rodziców, prawnych opiekunów albo pełnoletniego ucznia;

2) dyrektora szkoły;

3) z urzędu.

§ 18. 1. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego, uzasadniającego przyznanie zasiłku.

2. Warunkiem ubiegania się o zasiłek szkolny jest złożenie wniosku, według obowiązującego wzoru, który stanowi (załącznik do Regulaminu) wraz z udokumentowaniem okoliczności zdarzenia losowego opisanego we wniosku.

Przepisy końcowe

§ 19. 1. W sprawach nie objętych niniejszym regulaminem stosuje się przepisy zawarte w rozdziale 8a ustawy o systemie oświaty oraz Kodeksu postępowania administracyjnego ( Dz. U z 2013 r. poz. 267 z późniejszymi zmianami).

Załącznik do regulaminu

……..…../20 ……...

…………………..…………… Wpłynęło dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/
ZASIŁKU SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLYM ...............................
dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Czarnocin
zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty

I DANE WNIOSKODAWCY I UCZNIA

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak "X")
? Rodzic/opiekun prawny  Pełnoletni uczeń  Dyrektor szkoły
Nazwisko:				TELEFON kontaktowy:
Imię:				PESEL:
Adres:
Dane ucznia, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Imiona rodziców:						PESEL ucznia:
Adres zamieszkania
Ulica:			Nr domu:					Nr mieszkania:
Kod pocztowy: 97-318		Miejscowość: Czarnocin					Województwo: łódzkie
Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym
Typ szkoły (zaznaczyć x)	? Podstawowa ? inne ? Gimnazjum ? Zawodowa ? Liceum profilowane ? Technikum ? Szkoła Policealna ? kolegium nauczycielskie				Klasa: (Proszę podać czy maturalna)
(pełna nazwa szkoły nie zespołu szkół )
Opinia Dyrektora Szkoły…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… ……………………………………. Pieczęć szkoły pieczęć i podpis dyrektora

II OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy - nauki	Stopień pokrewieństwa	Źródło dochodu*	Wysokość dochodu netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:

· Moja rodzina składa się z ………… osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym;

· Ilość hektarów przeliczeniowych ……….….. x ………. zł. …………..zł. miesięcznie

· Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości dochodów w rodzinie wynosi ……………………..zł.

· Informacja o pobieraniu innych świadczeń społecznych: (bezpłatny posiłek, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami, okresowy, świadczenie pielęgnacyjne, opiekuńcze i inne)

Informacja o sytuacji rodzinnej ucznia (zaznaczyć x jeżeli występuje i podkreślić właściwe):

? W rodzinie występuje: bezrobocie, ciężka lub długotrwałą choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo -wychowawczych,

? Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej.

Informacja o otrzymywaniu innych stypendiach o charakterze socjalnym

> Uczeń ubiegający się o stypendium szkolne otrzymuje / nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez ......................................................................... w wysokości .............................. na okres ......................................................

* - niepotrzebne skreślić

Czarnocin dnia …………………………….. ………………………….................

(Podpis wnioskodawcy)

III. Pożądana forma świadczenia pomocy

1. Wnioskuję o przyznanie ( podkreślić właściwe):

a. stypendium szkolnego

b. zasiłku szkolnego

2. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (należy wybrać jedna lub kilka form):

a) Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym ( podać nazwę rzeczy będących przedmiotem pomocy ) ……………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………...

b) Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania

(wskazać rodzaj kosztów i miejsce ich ponoszenia): …………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

c) Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać, która szkoła je realizuje) …………………………………………………………………………………………...…..……………………………………………………………………………….................................................

…………………………………………………………………………….................……………...

d) Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych przez szkołę

(opisać rodzaj zajęć oraz wskazać, oraz wskazać ich organizatora ) …………………..........................

………………………………………………………………………………………........................

……………………………………………………………………………………..................……..

Pouczenie:

1. Otrzymujący stypendium są zobowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium,
o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.

3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu
w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Zgodnie z Art. 233 § 1 kodeksu karnego "kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych GOPS w Czarnocinie dla potrzeb niezbędnych do realizacji pomocy materialnej dla uczniów, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).

Czarnocin, dnia............................................. ........................................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączam do wniosku:

1. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy ( rodzica) lub pełnoletniego ucznia.

2. Zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.

3. Oświadczenie o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu.

4. Odcinek potwierdzający opłacanie składek KRUS.

5. Zaświadczenie lub decyzja z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, fundusz alimentacyjny).

6. Wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów.

7. W przypadku prowadzonej działalności gospodarczej: zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku .

8. W przypadku prowadzonego gospodarstwa rolnego dokumenty potwierdzające wysokość powierzchni gospodarstwa rolnego.

9. Odcinek renty / emerytury.

10. inne dokumenty: .............................................................................................................................

* - zakreślić odpowiedni punkt.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do 15 września…….. r. w Urzędzie Gminy Czarnocin.

……………………………………………

( podpis wnioskodawcy)