Na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym ( t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 595, 645, z 2014 r. poz. 379,1072, z 2015 r. poz. 871 ) oraz art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie ( t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 715 ) Rada Powiatu Opoczyńskiego uchwala, co następuje:

§ 1. W uchwale Nr XXIII/206/13 Rady Powiatu w Opocznie z dnia 30 stycznia 2013 r. w sprawie stypendiów, nagród i wyróżnień sportowych ( Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego poz. 1201, 4914) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 ust. 1 pkt 7 otrzymuje brzmienie: " 7) Zarządzie Powiatu - należy przez to rozumieć Zarząd Powiatu Opoczyńskiego.",

2) § 2 ust. 2 otrzymuje brzmienie: " 2. Dyscyplinami sportu o istotnym znaczeniu dla Powiatu Opoczyńskiego są: kajakarstwo, kolarstwo, piłka nożna, lekkoatletyka, siatkówka, sporty walki, tenis, podnoszenie ciężarów oraz każda dyscyplina uprawiana przez zawodnika niepełnosprawnego.",

3) załącznik Nr 2 otrzymuje brzmienie określone w załączniku Nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Powiatu Opoczyńskiego.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/77/15
Rady Powiatu Opoczyńskiego
z dnia 24 sierpnia 2015 r.

Zarząd Powiatu Opoczyńskiego z siedzibą w Opocznie ul. Kwiatowa 1a

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY/WYRÓŻNIENIA** DLA ZAWODNIKA

I. Dane osobowe zawodnika:***

1. Nazwisko .............................................................................................................................................

2. Imiona ..................................................................................................................................................

3. Nazwisko rodowe ................................................................................................................................

4. Imiona rodziców ..................................................................................................................................

5. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................

6. Adres zameldowania ............................................................................................................................

7. Adres zamieszkania ..............................................................................................................................

8. PESEL ..................................................................................................................................................

9. Numer i seria dowodu osobistego/paszportu** ...................................................................................

10. Nazwa banku, nr oddziału i nr rachunku bankowego ****................................................................

11. NIP .....................................................................................................................................................

12. Nazwa urzędu skarbowego ................................................................................................................

13. Telefon kontaktowy ...........................................................................................................................

14. Zawodnik jest:

1) uczniem/studentem**

2) pracownikiem/zleceniobiorcą/osobą prowadzącą działalność gospodarczą lub inną działalność zarobkową**

3) bezrobotnym

4) emerytem/rencistą**

II. Informacje o kwalifikacjach sportowych

1. Uprawiana dyscyplina (konkurencja) ................................................................................................

2. Kategoria wiekowa ............................................................................................................................

3. Klasa sportowa ...................................................................................................................................

4. Nazwa klubu sportowego zrzeszającego zawodnika .........................................................................

................................................................................................................................................................

5. Nazwisko i imię trenera klubowego ..................................................................................................

III. Informacja o osiągnięciach sportowych w roku .....................................................................

IV. Oświadczenia:

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie nagrody/wyróżnienia** do celów związanych z obsługą tego wniosku.

V. Załączniki:

1. Dokument (oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem) potwierdzający osiągnięty wynik sportowy.*****