Przewodniczący Rady Miasta Zgierza


Radosław Gajda

na ....................... rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

Prezydent Miasta Zgierza Zgierz,

Plac Jana Pawła II 16

B. OBOWIĄZEK ZŁOZENIA INFORMACJI

Okoliczności: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? informacja składana po raz pierwszy ? korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? właściciel, użytkownik lub posiadacz ? współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. DANE PODATNIKA

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

Numer PESEL

Numer NIP (w przypadku podatników prowadzących działalność gospodarczą lub będących podatnikami podatku od towarów i usług)

Imię ojca, imię matki

D.2. ADRES ZAMELDOWANIA

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

D.3. ADRES KORESPONDENCYJNY(w przypadku, gdy adres przebywania jest inny niż adres zameldowania)

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

A. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTOW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Adres nieruchomości oraz identyfikatory działek

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów

A.l. POWIERZCHNIA GRUNTÓW (z dokładnością do l m.2)

a) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

m2

b) pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych

ha

c) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

m2

A.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

(*) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.

a) mieszkalnych

m2

b) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej

m2

c) zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

m2

d) związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń

m2

e) zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

m2

f)

1. pozostałych

2. pozostałych przeznaczonych na przechowywanie opału oraz wykorzystywanych na pralnie, znajdujących się na terenie nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym

m2

m2

A.3. BUDOWLE

Według ich wartości określonej na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 199l r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.)

zł

B. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej

2. inne (podać rodzaj, powierznię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa, z którego wynika zwolnienie

II. PODATEK ROLNY

A. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Adres nieruchomości oraz identyfikatory działek

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hekatarach fizycznych

Grunty orne

I

II

IlIa

Illb

IVa

lVb

V

VI

VIz

Sady

I

II

IlIa

Illb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone (łąki, pastwiska: wpisać właściwe)

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IlIa

III

Illb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (nieklasyfikowane)

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. A, grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (nieklasyfikowane)

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na użytkach rolnych

I

II

IlIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

B. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych)

C. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa)

D. ULGI PODATKOWE WYNIKAJĄCE Z USTAWY

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów oraz przepis prawa)

III. PODATEK LEŚNY

A. POWIERZCHNIA LASU

- podlegająca opodatkowaniu wynikająca z ewidencji gruntów i budynków

ha

B. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa)

IV. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

Imię

Nazwisko

Data wypełnienia (dzień, miesiąc, rok)

Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego

V. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

na ....................... rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

Prezydent Miasta Zgierza Zgierz,

Plac Jana Pawła II 16

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

Okoliczności: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? informacja składana po raz pierwszy ? korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOZENIA INFORMACJI

Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? właściciel, użytkownik lub posiadacz ? współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

D. MIEJSCE POŁOŻENIA PRZEDMIOTOW OPODATKOWANIA

Adres nieruchomości oraz identyfikatory działek

Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów

E. DANE PODATNIKA

E.l. DANE IDENTYFIKACYJNE

Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

Numer PESEL

Numer NIP (w przypadku podatników prowadzących działalność gospodarczą lub będących podatnikami podatku od towarów i usług)

Imię ojca, imię matki

E.2. ADRES ZAMELDOWANIA

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

E.3. ADRES KORESPONDENCYJNY(w przypadku, gdy adres przebywania jest inny niż adres zameldowania)

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu / nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

F.l. POWIERZCHNIA GRUNTÓW (z dokładnością do lm2)

a) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

m2

b) pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych

ha

c) pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

m2

F.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

(*) Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się.

a) mieszkalnych

m2

b) związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej

m2

c) zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym

m2

d) związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń

m2

e) zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

m2

f)

1. pozostałych

2. pozostałych przeznaczonych na przechowywanie opału oraz wykorzystywanych na pralnie, znajdujących się na terenie nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym

m2

m2

F.3. BUDOWLE

Według ich wartości określonej na podstawie art. 4 ust. 1 pkt. 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.)

zł

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

Załącznik IN-l/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? tak ? nie

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane sa zgodne z prawda

Imię

Nazwisko

Data wypełnienia (dzień, miesiąc, rok)

Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

A. DANE PODATNIKA

? dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ? dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE

Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat)

? osoba fizyczna ? osoba prawna ? jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej

Nazwa pełna / Nazwisko

Nazwa skrócona / Pierwsze imię, drugie imię

Identyfikator REGON

Numer PESEL

Numer NIP

B. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY MIASTA ZGIERZA

Tytuł prawny zwolnienia

Grunty powierzchnia w m2

Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w m2

Budowle -wartość w zł

Art. 7 ust. 1 pkt 1 - budowle wchodzące w skład infrastruktury kolejowej w rozumieniu przepisów o transporcie kolejowym oraz zajęte pod nie grunty, jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest obowiązany do jej udostępniania licencjonowanym przewoźnikom kolejowym lub b) są przeznaczone wyłącznie do przewozu osób, wykonywanego przez przewoźnika kolejowego, który równocześnie zarządza tą infrastrukturą bez udostępniania jej innym przewoźnikom, lub c) tworzą linie kolejowe o szerokości torów większej niż 1.435 mm;

x

x

Art. 7 ust. 1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części :

a) służące działalności leśnej i rybackiej,

b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej

x

x

Art. 7 ust. 1 pkt 5 - grunty, budynki i lub ich części zajęte wyłącznie na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu,
z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży;

x

Art. 7 ust. 1 pkt 6 - grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej;

x

Art. 7 ust. 1 pkt 7 - grunty i budynki we władaniu muzeów rejestrowanych;

x

Art. 7 ust. 1 pkt 10 - grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej;

x

x

Art. 7 ust. 1 pkt 12 - położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty, altany działkowe i obiekty gospodarcze
o powierzchni zabudowy do 35 m2 oraz budynki stanowiące infrastrukturę ogrodową w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 40), z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej;

x

Art. 7 ust. 1 pkt 13 - budynki i budowle zajęte przez grupę producentów rolnych wpisaną do rejestru tych grup, wykorzystywane wyłącznie na prowadzenie działalności
w zakresie sprzedaży produktów lub grup produktów wytworzonych w gospodarstwach członków grupy lub w zakresie określonym w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r.
o grupach producentów rolnych i ich związkach oraz o zmianie innych ustaw (Dz.U. Nr 88, poz. 983, z późn. zm.), zgodnie z jej aktem założycielskim;

x

Art. 7 ust. 1 pkt 14 - nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego;

Art. 7 ust. 2 pkt 1 - uczelnie, zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą;

x

Art. 7 ust. 2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące
je organy, w zakresie nieruchomości zajętych na działalność oświatową;

x

Art. 7 ust. 2 pkt 4 - prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z
2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej;

Art. 7 ust. 2 pkt 5 - instytuty badawcze, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą;

x

Inne (należy podać podstawę prawną):