Przewodnicząca Rady Gminy Biała


Małgorzata Pichlak

na

1. Rok

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.: Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.).

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Wójt Gminy Biała właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Wójt Gminy Biała

Biała Druga 4b, 98-350 Biała

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

? 1. właściciel/współwłaściciel

? 3. użytkownik wieczysty/współużytkownik wieczysty

? 2. posiadacz samoistny/współposiadacz samoistny

? 4. posiadacz/współposiadacz

4. Nazwisko

5. Pierwsze imię, drugie imię

6. PESEL/NIP

Pola 7, 8, 9 należy wypełnić w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany

7. Data urodzenia

8. Imię ojca

9. Imię matki

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu/ Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli jest inny niż adres wykazany w części B.2)

19. Kraj

20. Województwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Numer domu/ Numer lokalu

25. Miejscowość

26. Kod pocztowy

27. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

28. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

? 1. informacja składana po raz pierwszy ? 2. korekta uprzednio złożonej informacji

(miesiąc-rok) _____-_________

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeśli jest inny niż adres wykazany w części B.2)

19. Kraj

20. Województwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Numer domu/ Numer lokalu

25. Miejscowość

26. Kod pocztowy

27. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Położenie gruntów, oraz numer/y działek:

Klasy użytków wynikające

z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

(Uwaga! Wykazujemy do 4-ech miejsc po przecinku: 0,0000 ha)

Grunty orne - R

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Sady - S

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

(Łąki - Ł i Pastwiska - Ps)

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty pod stawami, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, grunty pod rowami oraz grunty rolne zabudowane - bez względu na zaliczenie do okręgu podatkowego: (w ha)

a) grunty pod stawami zarybionymi: łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

d) grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych (Lzr)

e) grunty pod rowami (W)

f) grunty rolne zabudowane

Grunty dla których nie można ustalić przelicznika

powierzchni użytków rolnych

RAZEM:

29.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

30. Imię

31. Nazwisko

32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Data i podpis przyjmującego formularz

na

1. Rok

Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j.: Dz.U. z 2013 r. poz. 1381 z późn. zm.).

Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla współwłaścicieli lub współposiadaczy z osobami fizycznymi, prawnymi bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Wójt Gminy Biała właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

2. Adres Wójt Gminy Biała

Biała Druga 4b, 98-350 Biała

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną

** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

*** - Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r., poz. 1314 z późn. zm.) identyfikatorem podatkowym jest jest:

1) numer PESEL - w przypadku podatników będącymi osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług,

2) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 tej ustawy.

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

? 1. osoba fizyczna? 2. osoba prawna

? 3. jednostka organizacyjna ? 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

? 1. właściciel/współwłaściciel

? 3. użytkownik wieczysty/współużytkownik wieczysty

? 2. posiadacz samoistny/współposiadacz samoistny

? 4. posiadacz/współposiadacz

5. Nazwa pełna*/ Nazwisko**

6. Nazwa skrócona*/Pierwsze imię, drugie imię**

7. Identyfikator REGON

8. Numer PESEL ***/NIP***

Pola 9, 10,11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany

9. Data urodzenia

10. Imię ojca

11. Imię matki

B.2 ADRES SIEDZIBY*/ ADRES ZAMIESZKANIA**

12. Kraj

13. Województwo

14. Powiat

15. Gmina

16. Ulica

17. Numer domu/ Numer lokalu

18. Miejscowość

19. Kod pocztowy

20. Poczta

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełniamy, gdy jest inny niż wykazany w poz. B.2)

21. Kraj

22. Województwo

23. Powiat

24. Gmina

25. Ulica

26. Numer domu/Numer lokalu

27. Miejscowość

28. Kod pocztowy

29. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

30. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

? 1. deklaracja roczna ? 2. korekta deklaracji rocznej

(miesiąc-rok) ____-________

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

D. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA (oprócz zwolnionych)

Lp.

Położenie gruntu (adres)

Nr działki

Nr KW lub zbioru dokumentów

Rodzaj użytku rolnego

Klasa użytku rolnego

Powierzchnia w ha fizycznych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Powierzchnia ogółem

D.1 DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (oprócz zwolnionych)

Klasy użytków rolnych (wynikające

z ewidencji gruntów i budynków)

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

(Uwaga! Wykazujemy do 4-ech miejsc po przecinku: 0,0000 ha)

Liczba hektarów przeliczenio-

wych

Stawka z 1 ha przeliczenio -wego lub fizycznego

w zł, gr.

Wymiar podatku rolnego

w zł, gr.

Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Grunty orne - R

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Sady - S

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Użytki zielone (Łąki - Ł

i Pastwiska - Ps)

I

II

III

IV

Grunty pod stawami, grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, grunty pod rowami, grunty rolne zabudowane, oraz grunty którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych

a) grunty pod stawami zarybionymi: łososiem, trocią, głowacicą, palią

i pstrągiem

b) grunty pod stawami zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

d) ) grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych

e) grunty pod rowami

f) grunty rolne zabudowane

g) grunty, którym nie można ustalić przelicznika powierzchni użytków rolnych

RAZEM:

(oprócz zwolnionych)

31.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

Lp.

Położenie gruntu (adres)

Nr działki

Nr KW lub zbioru dokumentów

Rodzaj użytku rolnego

Klasa użytku rolnego

Powierzchnia użytku rolnego

Podstawa prawna zwolnienia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Powierzchnia ogółem:

X

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

KWOTA

w zł, gr

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. inne

RAZEM:

32.

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU w zł

KWota podatku1

Od KWoty z poz. 31 nalezy odjąć KWotę z poz. 32 (Należy zaokrąglić do pełnych złotych)*

* Zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.) podstawy opodatkownia, KWoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki KWot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki KWot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa sie do pełnych złotych.

33.

H. INFORMACJE O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RP (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj i klasę użytków rolnych)

34.

I.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

35. Imię

36. Nazwisko

37. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

38. Podpis (pieczęć) składającego /osoby reprezentującej składającego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

39. Uwagi organu podatkowego

40. Data i podpis przyjmującego formularz