Przewodniczący Rady Gminy


Tomasz Gemel

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL(niepotrzebne skreślić)

.....................................................................................

na

2. Rok

.....................................

Podstawa prawna: Art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej

będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami

gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących

współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi

nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na

powstanie (wygaśniecie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Rozprza

Adres: 97-340 Rozprza, Aleja 900-lecia nr 3

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Okoliczności powodujące konieczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej (miesiąc - rok) …………………………

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty

6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

D. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną

D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

6. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

7. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

8. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia(Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

9. Identyfikator REGON

D.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Numer telefonu

E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

19. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

20. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (oprócz zwolnionych)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2

Liczba hektarów przelicze-niowych

Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub

fizycznego)

w zł, gr

Wymiar podatku rolnego w zł, gr

Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Grunty orne - R

x

x

x

x

x

x

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Sady - S

x

x

x

x

x

x

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

Użytki zielone

Łąki - Ł i Pastwiska - Ps

x

x

x

x

x

x

I

II

III

IV

Grunty rolne zabudowane - Br

Grunty pod stawami

- Wsr

x

x

x

x

x

x

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) oraz grunty pod stawami niezarybionymi

Grunty pod rowami - W

Użytki rolne, dla których nie można ustalić przelicznika na podstawie art. 4 ust.5-7 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym

Razem:

G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

H. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych)

I. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. górskie

4. inne

Razem:

J. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (po zaokrągleniu do pełnych złotych)***

Kwota podatku

Różnica kwot z F- I

W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 ze zm.).

K. OŚWIADCZENIE i PODPIS PODATNIKA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmującego formularz

27. Data i podpis przyjmującego formularz

1. Rok

........................................

Podstawa prawna: Art. 6a ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania : W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Wójt Gminy Rozprza

Adres: 97-340 Rozprzy, Aleja 900-lecia nr 3

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

3. Okoliczności powodujące złożenia informacji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji (miesiąc - rok) ……….…...….

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI

4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości) 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości)

4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny 6. użytkownik wieczysty

7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca) 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

D. DANE PODATNIKA

D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

5. Nazwisko

5a. Nazwisko

6. Pierwsze imię, drugie imię

6a. Pierwsze imię, drugie imię

7. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL(niepotrzebne skreślić)

7a. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL(niepotrzebne skreślić)

8. Imię ojca, imię matki(pole należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany)

8a. Imię ojca, imię matki(pole należy wypełnić w przypadku, gdy PESEL nie został nadany)

9. Identyfikator REGON(w przypadku, gdy został nadany)

9a. Identyfikator REGON(w przypadku, gdy został nadany)

D.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

10a. Kraj

11. Województwo

11a. Województwo

12. Powiat

12a. Powiat

13. Gmina

13a. Gmina

14. Miejscowość

14a. Miejscowość

15. Ulica i nr domu/lokalu

15a. Ulica i nr domu/lokalu

16. Kod pocztowy i poczta

16a. Kod pocztowy i poczta

E. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH ROLNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU

17. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

18. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów
(Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA(włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków

wynikające z

ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych

Grunty orne - R

Sady - S

Łąki trwałe - Ł

Pastwiska trwałe - Ps

I

II

IIIa

X

X

III

X

IIIb

X

X

IVa

X

X

IV

X

IVb

X

X

V

VI

VIz

GRUNTY POD STAWAMI, GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE NA UŻYTKACH ROLNYCH, GRUNTY POD ROWAMI ORAZ GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE:

a) grunty pod stawami zarybione: łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) grunty pod stawami zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) oraz grunty pod stawami niezarybionymi

c) grunty rolne zabudowane (Br)

d)grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych (Lzr)

e) grunty pod rowami (W)

Użytki rolne, dla których nie można ustalić przelicznika na podstawie art. 4 ust.5-7 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym

Razem:

G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

H. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych)

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

19. Imię i nazwisko

19a. Imię i nazwisko

20. Telefon

20a. Telefon

21. Data wypełnienia informacji

21a. Data wypełnienia informacji

22. Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego

22a. Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego.

24. Data i podpis przyjmującego formularz.