Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1515), art. 221 ust. 2, 3 i 4 ustawy z dnia 24 września 2009 r.o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885 zm: 938, 1646, z 2014 r. poz. 379, 911, 1146, 1626, 1877, z 2015 r. poz. 238, 532, 1045, 1117, 1130, 1189, 1190, 1269, 1358, 1513) oraz art. 400a pkt 21 i 22 i art. 403 ust. 2, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1232 zm: 1238, z 2014 r. poz. 40, 47, 457, 822, 1101, 1146, 1322, 1662, z 2015 r. poz. 122, 151, 277, 478, 774, 881, 933, 1045, 1223, 1434) - Rada Gminy Kleszczów uchwala, co następuje:

§ 1. W regulaminie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów stanowiącym załącznik nr 1 do uchwały XLII/395/2013 Rady Gminy Kleszczów z dnia 20 listopada 2013 r. w sprawie ustalenia zasad dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów zmienionej uchwałą nr XLVIII/458/2014 Rady Gminy Kleszczów z dnia 30 maja 2014 roku, Uchwałą nr LIV/512/2014 Rady Gminy Kleszczów z dnia 14 listopada 2014 r. oraz Uchwałą nr X/93/2015 Rady Gminy Kleszczów z dnia 16 czerwca 2015 r. wprowadza się następujące zmiany:

1) § 8 dodaje się ustęp 3 w brzmieniu: "W roku 2016 wnioski o przyznanie dofinansowania ze środków Gminy Kleszczów można składać od 1 marca 2016 roku;

2) w §9 skreśla się ust. 6;

3) w §9 ustęp 7 słowo "wnioskodawca" zastępuje się słowem "właściciel".

§ 2. Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów
zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów stanowiący załącznik nr 1 do Regulaminu otrzymuje brzmienie zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 3. Zasady rozliczania dotacji określone z uwzględnieniem zmian wprowadzonych niniejszą uchwałą mają zastosowanie do dotacji udzielonych na podstawie wniosków złożonych po dniu wejścia w życie uchwały.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kleszczów.

§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego.

Załącznik do Uchwały Nr XV/141/2015
Rady Gminy Kleszczów
z dnia 9 grudnia 2015 r.

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów
zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń
w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów

1. Dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko/Nazwa podmiotu: ............................................................................................................................

Adres zamieszkania/siedziby: .............................................................................................................................

PESEL:.......................................................... (osoby fizyczne)

REGON:………………………. NIP:.........................................

Telefon kontaktowy: .....................................e-mail:…........................................

2. Dane dotyczące zakupu i montażu urządzenia ograniczającego emisje zanieczyszczeń w budynku położonym na terenie Gminy Kleszczów

Rodzaj urządzenia planowanego do zainstalowania: *

? kolektor słoneczny

? pompa ciepła powietrze/woda o mocy znamionowej.....................................................kW.

? pompa ciepła z gruntowym wymiennikiem ciepła

? wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła

? ogniwo fotowoltaiczne

? kocioł grzewczy na gaz

? kocioł grzewczy na pelet

Lokalizacja:

adres nieruchomości:……………………………………………………………………….

numer działki i nazwa obrębu:………………………………

przeznaczenie budynku, w którym będzie zainstalowane ww. urządzenie: ………………

................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem

? jedynym właścicielem powyższej nieruchomości,

? współwłaścicielem powyższej nieruchomości (w tym wspólność małżeńska),

a jako potwierdzenie załączam kserokopię:

……………………………………….........................................................................................

( przytoczyć dokument- data i numer - potwierdzający tytuł własności)

Oświadczam pod rygorem zwrotu dotacji, że nie wykorzystałem jeszcze limitu określonego w § 5 oraz § 8 ust. 7 Regulaminu dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów.

Budynek jest zasilany z sieci energetycznej obsługiwanej przez: *

? PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź-Teren (dawniej: Zakład Energetyczny Łódź-Teren S.A.)

? Energoserwis Kleszczów sp. z o.o.

Przewidywany całkowity koszt inwestycji: …………………………………………………………

słownie:................................................................................................................................................

Wnioskowana kWota dofinansowania:

..............................................................................................................................................

(obliczona zgodnie z Regulaminem dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu i montażu urządzeń urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów)

słownie: ...............................................................................................................................

Termin zakończenia inwestycji: …………………………………………………………

Przyznane dofinansowanie proszę przesłać na rachunek bankowy:

Nazwa banku: ................................................................................................................

Nr konta:

Oświadczam, iż w ramach realizowanego projektu nie wystąpi podwójne finansowanie wydatków tzn. refundowanie całkowite lub częściowe wydatków dwa razy ze środków publicznych - wspólnotowych lub krajowych.

Oświadczam, że akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów zakupu i montażu urządzeń ograniczających emisje zanieczyszczeń w budynkach położonych na terenie Gminy Kleszczów.

W przypadku współwłasności oświadczam, że posiadam zgodę pozostałych współwłaścicieli na montaż urządzenia.

Jestem świadomy, że złożenie we wniosku nieprawdziwych informacji lub oświadczeń skutkować może konieczneścią zwrotu dotacji po ujawnieniu nieprawidłowości.

Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku

........................ .........................................

data podpis wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć:

- kopię aktu własności działki, na której usytuowany jest budynek, w którym dokona się instalacji lub inny dokument potwierdzający prawo dysponowania budynkiem - oryginał do wglądu na żądanie,

- kopię certyfikatu wystawionego przez akredytowaną przez Polskie Centrum Akredytacji jednostkę badawczą, potwierdzającego spełnianie przez urządzenie będące przedmiotem wniosku parametrów normy PN EN 303-5:2012 5 klasy - w przypadku dotacji do pieca na pelet,

- zgodę pozostałych współwłaścicieli na montaż urządzenia.

* właściwe zaznaczyć.