Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 7 ust. 1 pkt 3 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z późn. zm.[1])) oraz art. 403 ust. 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013r. poz. 1232[2])) Rada Gminy Izabelin uchwala, co następuje :

Rozdział 1.
Przepisy ogólne

§ 1. Uchwała określa zasady udzielania dotacji celowych z budżetu Gminy Izabelin celem dofinansowania kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, polegającej na budowie przyłączy do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej, a w szczególności:

1) kryteria wyboru inwestycji do dofinansowania,

2) tryb postępowania w sprawie udzielenia dotacji,

3) sposób rozliczania dotacji

- w celu stworzenia warunków efektywnego systemu odprowadzania ścieków na terenie Gminy Izabelin, a poprzez to poprawę jakości wód powierzchniowych i podziemnych i jakości życia mieszkańców.

§ 2. Środki finansowe na dotacje celowe pochodzą z budżetu Gminy i stanowią wpływy z opłat i kar za korzystanie ze środowiska w rozumieniu ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska oraz przepisów o ochronie przyrody.

§ 3. Wysokość środków przeznaczonych na realizację celu, o którym mowa w § 1, ustalana jest w uchwale budżetowej Gminy Izabelin na dany rok budżetowy.

§ 4. Ilekroć w Uchwale jest mowa o :

1) Gminie, należy przez to rozumieć Gminę Izabelin;

2) inwestycji, należy przez to rozumieć budowę przyłącza do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej;

3) dotacji celowej, należy przez to rozumieć środki z budżetu Gminy przeznaczone na dofinansowanie kosztów inwestycji;

4) Wnioskodawcy, należy przez to rozumieć podmioty, o których mowa w art. 403 ust. 4 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska;

5) prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, należy przez to rozumieć prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, o którym mowa w art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013r. poz.1409, z późn. zm.[3]));

6) umowie o udzielenie dotacji celowej, należy przez to rozumieć umowę cywilno-prawną, zawartą pomiędzy Gminą a Wnioskodawcą;

7) przyłączu, należy przez to rozumieć przyłącze kanalizacyjne, o którym mowa w art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2015r. poz. 139);

8) odbiorcy przyłącza, należy przez to rozumieć Gminne Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Izabelin "Mokre Łąki" Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, prowadzącą zbiorowe zaopatrzenie w wodę i zbiorowe odprowadzanie ścieków na terenie gminy Izabelin;

9) kosztach kwalifikowanych inwestycji, należy przez to rozumieć koszty:

a) sporządzenia mapy do celów projektowych,

b) sporządzenia projektu technicznego,

c) uzgodnienia dokumentacji technicznej w służbach architektonicznych,

d) zajęcia pasa drogowego,

e) zakupu materiałów budowlanych,

f) wykonania przyłączy,

g) pomiaru geodezyjnego (powykonawczego),

h) odbioru technicznego przez odbiorcę przyłącza,

i) kosztu przywrócenia zajętego pasa drogowego do stanu przed inwestycją, wraz z roczną gwarancją.

Rozdział 2.
Kryteria wyboru inwestycji do dofinansowania

§ 5. Kryterium wyboru inwestycji do dofinansowania:

1) jest przewidywany efekt ekologiczny mający znaczenie dla wspólnoty lokalnej polegający na poprawie środowiska naturalnego;

2) prawidłowo złożony wniosek.

§ 6. Warunkiem uzyskania dotacji celowej na realizację inwestycji oprócz kryteriów wymienionymi w § 5 jest:

1) likwidacja istniejących zbiorników bezodpływowych nieczystości ciekłych w terminie 90 dni od dnia odbioru przyłącza, chyba że zbiornik będzie wykorzystywany na inne cele, niż gromadzenie ścieków, w szczególności jako zbiornik do gromadzenia wody deszczowej;

2) likwidacja wylotu ścieków do sieci kanalizacji deszczowej, wód lub do gruntu w terminie 90 dni od dnia odbioru przyłącza;

3) wykonanie przyłącza do zabudowanej nieruchomości.

§ 7. Dotację celową mogą uzyskać Wnioskodawcy, którzy posiadają prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

§ 8. 1. Dotacja celowa udzielana jest Wnioskodawcy na podstawie umowy o udzielenie dotacji celowej.

2. Umowa o udzielenie dotacji celowej określa w szczególności warunki przyznania i rozliczenia dotacji celowej.

3. Dofinansowaniem mogą być objęte tylko inwestycje określone w umowie o udzielenie dotacji celowej, zawartej po wejściu w życie uchwały i przed rozpoczęciem realizacji inwestycji.

§ 9. Dotacja może być udzielona danemu Wnioskodawcy tylko raz na dofinansowanie inwestycji, bez względu na ilość realizowanych przez tego Wnioskodawcę inwestycji a także bez względu na liczbę nieruchomości przyłączanych przez Wnioskodawcę do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej.

§ 10. Jeżeli przyłącze ma być podłączone do dwóch lub więcej nieruchomości, o dotację może ubiegać się tylko osoba wskazana w zawartym porozumieniu stron, posiadających prawo do dysponowania tymi nieruchomościami na cele budowlane.

§ 11. 1. Wykonawcą przyłącza może być:

1) podmiot wybrany w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego przez Gminę albo odbiorcę przyłącza;

2) inny podmiot, z którym Wnioskodawca zawarł umowę cywilnoprawną w celu realizacji inwestycji, posiadającym przewidziane prawem uprawnienia do wykonywania robót w tym zakresie.

2. Gmina informuje na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Izabelin oraz poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w miejscu powszechnie dostępnym w siedzibie Urzędu Gminy, o podmiocie wybranym w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego oraz podmiocie, który dokonał wyboru.

Rozdział 3.
Tryb postępowania w sprawie udzielenia dotacji celowej

§ 12. 1. Wnioskodawca ubiegający się o udzielenie dotacji celowej obowiązany jest złożyć w Gminie wniosek o udzielenie dotacji celowej według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do uchwały.

2. W przypadku, w którym nieruchomość, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o udzielenie dotacji, wykorzystywana jest do prowadzenia działalności gospodarczej, dotacja stanowi pomoc de minimis a jej udzielenie następuje zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1).

3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy załączyć :

1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;

2) w przypadku Wnioskodawcy, który nie jest osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej :

a) dokument lub dokumenty potwierdzające uprawnienie do reprezentacji danego podmiotu przez osobę lub osoby podpisujące wniosek, to jest odpis z właściwego rejestru lub pełnomocnictwo,

b) oświadczenie o posiadaniu statusu podatnika podatku VAT,

c) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis,

d) w przypadku korzystania z pomocy, której charakter de minimis został potwierdzony zaświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.[4])) - potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy kopie tych zaświadczeń,

e) potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy kopii zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 lat poprzedzających, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;

3) pisemną deklarację, że nie później, niż w ciągu 7 dni od przyłączenia nieruchomości do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej, zawrze umowę z odbiorcą przyłącza na odprowadzanie ścieków z nieruchomości;

4) oświadczenie o likwidacji istniejącego zbiornika bezodpływowego nieczystości ciekłych lub wylotu ścieków do sieci kanalizacji deszczowej, wód lub do gruntu, w terminie 90 dni od dnia odbioru przyłącza;

5) jeżeli nieruchomość jest przedmiotem współwłasności - oświadczenie Wnioskodawcy, że wszyscy współwłaściciele wyrazili zgodę na wybudowanie oraz użytkowanie nowego przyłącza na danej nieruchomości oraz zgodę na zlikwidowanie istniejącego zbiornika bezodpływowego nieczystości ciekłych lub wylotu ścieków do sieci kanalizacji deszczowej, wód lub do gruntu;

6) porozumienie, o którym mowa w § 10;

7) oświadczenie o wyborze podmiotu stosownie do § 11.

§ 13. Wnioski o udzielenie dotacji celowej rozpatruje Wójt Gminy.

§ 14. 1. Wnioski rozpatrywane są w kolejności ich złożenia, do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel na dany rok budżetowy w uchwale budżetowej Gminy, stosownie do § 3, w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

2. Informacja o wyniku rozpatrzenia wniosku przekazywana jest Wnioskodawcy pisemnie.

3. Jeżeli wniosek o udzielenie dotacji celowej nie spełnia wymogów określonych w uchwale, Wójt wzywa Wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku lub usunięcia stwierdzonych braków lub nieprawidłowości w zakreślonym terminie. W przypadku nie uzupełnienia wniosku lub nieusunięcia stwierdzonych braków lub nieprawidłowości w zakreślonym terminie albo jeżeli wniosek nadal nie spełnia wymogów określonych w uchwale, Wójt pozostawia wniosek bez rozpoznania. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio.

4. Pozostawienie wniosku bez rozpoznania nie wyklucza możliwości ponownego złożenia wniosku.

5. W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 3 zdanie pierwsze, termin dla rozpatrzenia wniosku nie biegnie, a po uzupełnieniu wniosku lub usunięciu stwierdzonych braków lub nieprawidłowości rozpoczyna się na nowo.

§ 15. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, informacja, o której mowa w § 14 ust. 2, określa termin, w którym Wnioskodawca obowiązany jest zawrzeć umowę o udzielenie dotacji celowej. Informacja może zawierać również inne dane związane z dalszymi czynnościami w sprawie.

§ 16. Wójt odmawia udzielenia dotacji celowej:

1) na inwestycję, której realizacja została rozpoczęta lub zakończona przed wejściem w życie uchwały i przed złożeniem wniosku;

2) jeżeli nie zostały spełnione wymagania określone uchwałą;

3) w przypadku wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel na dany rok budżetowy w uchwale budżetowej Gminy, stosownie do § 3;

4) jeżeli wniosek został złożony w danym roku budżetowym, pomimo posiadania środków finansowych przeznaczonych na ten cel w uchwale budżetowej Gminy, zostałby rozpatrzony w kolejnym roku budżetowym.

§ 17. 1. Odmowa udzielenia dotacji celowej nie wyklucza możliwości ponownego złożenia wniosku o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie inwestycji, spełniającego wymogi określone uchwałą, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. W przypadku odmowy udzielenia dotacji celowej z przyczyn, o których mowa w § 16 pkt 4, złożenie wniosku możliwe jest w kolejnym roku budżetowym.

§ 18. Wniosek złożony w danym roku budżetowym nie może skutkować przyznaniem dotacji w kolejnym roku budżetowym.

Rozdział 4.
Sposób rozliczania dotacji

§ 19. Wysokość dotacji celowej nie może przekroczyć 60% łącznej wartości udokumentowanych kosztów kwalifikowanych, przy czym kwota ta nie może przekroczyć kwoty 1200,00 zł.

§ 20. Dotacja celowa zostanie przekazana po podpisaniu przez Gminę i Wnioskodawcę umowy o udzielenie dotacji celowej, w sposób wskazany w tej umowie stosownie do art. 251 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 885, z późn. zm.[5])), na podstawie prawidłowo wystawionych dokumentów, potwierdzających koszty kwalifikowane.

§ 21. 1. W celu rozliczenia dotacji Wnioskodawca składa wniosek o rozliczenie dotacji celowej, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

2. W celu rozliczenia dotacji na budowę przyłącza kanalizacyjnego Wnioskodawca dołącza następujące dokumenty:

1) w przypadku wykonania przyłącza przez podmiot wybrany w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego przez Gminę:

a) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza,

b) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza;

2) w przypadku wykonania przyłącza przez podmiot wybrany w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego przez odbiorcę przyłącza:

a) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię umowy zawartej z odbiorcą przyłącza na wykonanie inwestycji,

b) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza,

c) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza,

d) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię rachunku wystawionego przez odbiorcę przyłącza określającą koszty kwalifikowane wykonania inwestycji.

3) w przypadku wykonania przyłącza przez podmiot, o którym mowa w § 11 pkt 2:

a) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię umowy z wykonawcą robót/inwestycji,

b) potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopię protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza,

c) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza,

d) oryginały rachunków lub faktury dokumentujące poniesione wydatki wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty, w szczególności druki KP i polecenie przelewu.

§ 22. Umowa o udzielenie dotacji celowej określa przesłanki, których zaistnienie skutkuje obowiązkiem zwrotu dotacji celowej, stosownie do obowiązujących przepisów prawa.

Rozdział 5.
Przepisy końcowe

§ 23. W zakresie w jakim niniejsza uchwała przewiduje udzielanie dotacji celowych stanowiących pomoc de minimis, zasady dofinansowania określone w przedmiotowej uchwale obowiązują do dnia 31 grudnia 2020r.

§ 24. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Izabelin.

§ 25. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

Przewodnicząca Rady Gminy Izabelin Grażyna Zielińska

Załącznik nr 1

do uchwały Nr VIII/57/15

Rady Gminy Izabelin

z dnia 3 lipca 2015 r.

Data przyjęcia wniosku1 : ………………………………

Numer wniosku1 : …………………….…………..

WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej na realizację inwestycji
z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.	Pełna nazwa Wnioskodawcy	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Adres Wnioskodawcy	miasto/wieś ……………………………………………………… kod pocztowy ………………, ulica…………………………………………………………………………………, nr ………… telefon …………………………………………
3.	Imię i nazwisko osoby zajmującej się inwestycją ze strony Wnioskodawcy	………………………………………………………………………………………… tel. ……………………………………………, fax …………………………………, e-mail / www …………………………………………………………………………
4.	Dane identyfikacyjne	NIP .…………………………………………………………………………………. REGON ..……………………………………………………………………………… Nr konta ..……………………………………………………………………………… Imię i nazwisko (nazwa) właściciela rachunku ………………………………………… …………………………………………………………………………………………
5.	Forma prawna działalności wnioskodawcy (organ rejestrujący, miejsce rejestracji i nr rejestru)	- osoba fizyczna; - osoba prawna; - przedsiębiorca; - wspólnota mieszkaniowa; - jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną; - inne:……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
6.	Czy w latach poprzednich Wnioskodawca korzystał z pomocy publicznej?	- tak - nie Jeśli tak, należy załączyć do wniosku oświadczenie wnioskodawcy dotyczące pomocy publicznej; dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.

II. INFORMACJA O INWESTYCJI

1.	Nazwa inwestycji	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Miejsce inwestycji	miasto/wieś ………………………………………… kod pocztowy ………………, ulica………………………………………………………………………, nr ………
3.	Planowany koszt całkowity inwestycji	…………………………………………………… zł netto / brutto
4.	Wnioskowana kwota dotacji	…………………………………………………… zł
5.	Przewidywany termin realizacji inwestycji	rozpoczęcie ………………………… zakończenie …………………………………
5.	Opis inwestycji	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Czy podatek VAT jest kosztem inwestycji i nie jest odliczany od podatku należnego?	- tak - nie

III. PRZYGOTOWANIE INWESTYCJI POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM I RZECZOWYM

1.	Stan prawny nieruchomości (na której realizowana będzie inwestycja)	Wnioskodawca jest: - właścicielem nieruchomości; - współwłaścicielem nieruchomości; - inne ………………………………………………………………………………
2.	Dokumentacja projektowo-kosztorysowa wymagane uzgodnienia dotyczące projektu	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Prawomocna decyzja pozwolenie na budowę lub zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych (jeśli jest wymagane)	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
4.	Nakłady poniesione na realizację inwestycji (do dnia złożenia wniosku; podać kwoty)	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osób uprawnionych

do występowania w imieniu Wnioskodawcy

Załączniki do wniosku:

1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;

2) dokument lub dokumenty potwierdzające uprawnienie do reprezentacji danego podmiotu przez osobę lub osoby podpisujące wniosek, to jest odpis z właściwego rejestru lub pełnomocnictwo;

3) oświadczenie o posiadaniu statusu podatnika podatku VAT;

4) oświadczenie o wielkości pomocy de minimis jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 lat poprzedzających jej udzielenie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;

5) w przypadku korzystania z pomocy, której charakter de minimis został potwierdzony zaświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej - potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy kopie tych zaświadczeń,

6) pisemna deklaracja, że nie później, niż w ciągu 7 dni od przyłączenia nieruchomości do gminnej sieci kanalizacji sanitarnej, Wnioskodawca zawrze umowę z odbiorcą przyłącza na odprowadzanie ścieków z nieruchomości;

7) oświadczenie o terminie likwidacji istniejącego zbiornika bezodpływowego nieczystości ciekłych lub wylotu ścieków do sieci kanalizacji deszczowej, wód lub do gruntu;

8) oświadczenie Wnioskodawcy, że wszyscy współwłaściciele wyrazili zgodę na wybudowanie oraz użytkowanie nowego przyłącza na danej nieruchomości oraz zgodę na zlikwidowanie istniejącego/czynnego zbiornika bezodpływowego nieczystości ciekłych lub wylotu ścieków do sieci kanalizacji deszczowej, wód lub do gruntu;

9) w przypadku zamiaru podłączenia przyłączona do dwóch lub więcej nieruchomości - porozumienie stron, posiadających prawo do dysponowania tymi nieruchomościami na cele budowlane, wskazujące osobę, która może ubiegać się o dotację;

10) oświadczenie o wyborze podmiotu, który będzie wykonawcą przyłącza.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr VIII/57/15 Rady Gminy Izabelin z dnia 3 lipca 2015 r.

WNIOSEK
o rozliczenie dotacji celowej na realizację inwestycji
z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1.	Pełna nazwa Wnioskodawcy	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Adres Wnioskodawcy	miasto/wieś …………………………………………… kod pocztowy ………………, ulica……………………………………………………………………, nr ………… telefon …………………………………………
3.	Imię i nazwisko osoby zajmującej się inwestycją ze strony Wnioskodawcy	………………………………………………………………………………………… tel. ……………………………………………, fax …………………………………, e-mail / www …………………………………………………………………………
4.	Dane identyfikacyjne	NIP .………………………………………………………………………………… REGON ..……………………………………………………………………………… Nr konta……………………………………………………………………………… Imię i nazwisko (nazwa) właściciela rachunku ………………………………………… …………………………………………………………………………………………
5.	Podstawa udzielenia dotacji celowej	Nr umowy …………………… z dnia …………………………………………………
6.	Na jaki cel za zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej została udzielona dotacja	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………… data i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osób uprawnionych do występowania w imieniu Wnioskodawcy

II. ROZLICZENIE WNIOSKU dot. budowy przyłącza do gminnej sieci kanalizacyjnej

1. Kwalifikowane koszty i ustalenie wartości dotacji celowej:

	Rodzaj kosztów	Wartość kosztów
1.	Koszty kwalifikowane inwestycji
Wyliczenie wysokości dotacji celowej zgodnie z przyjętymi zasadami[6])
WYSOKOŚĆ DOTACJI CELOWEJ[7])

Zatwierdzenie rozliczenia:

Rozliczenie wykonał:	Data:	Akceptacja:
……………………………….	………………………………	……………………………..

(Podpis wykonującego wyliczenie dotacji)		(Podpis Kierownika Referatu)
Załączniki do wniosku[8]) : 1) w przypadku wykonania przyłącza przez podmiot wybrany w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego przez Gminę: a) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopia protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza, b) potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza; 2) w przypadku wykonania przyłącza przez podmiot wybrany w celu realizacji inwestycji celu publicznego w drodze przetargu publicznego przez odbiorcę przyłącza: a) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopia umowy zawartej z odbiorcą przyłącza na wykonanie inwestycji, b) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopia protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza, c) potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza, d) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopia rachunku wystawionego przez odbiorcę przyłącza określającego koszty kwalifikowane wykonania inwestycji. 3) w przypadku wykonania przyłącza przez inny podmiot, z którym Wnioskodawca zawarł umowę cywilnoprawną w celu realizacji inwestycji, posiadający przewidziane prawem uprawnienia do wykonywania robót w tym zakresie. a) potwierdzona za zgodność z oryginałem kopię umowy z wykonawcą robót/inwestycji, b) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Urzędu Gminy lub notarialnie kopia protokołu kontroli i odbioru technicznego wybudowanego przyłącza, c) potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia umowy o odprowadzanie ścieków zawartej z odbiorcą przyłącza, d) oryginały rachunków lub faktury dokumentujące poniesione wydatki wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty, w szczególności druki KP i polecenie przelewu.

[1]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013r. poz. 645 i 1318 oraz z 2014r. poz. 379 i 1072.

[2]) Zmiany testu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013r. poz.1238, z 2014r. poz. 40, 47, 457, 822, 1101, 1146, 1322 i 1662 oraz z 2015r. poz. 122, 151, 277 i 478.

[3]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014r. poz. 40, 768, 822, 1133 i 1200 oraz z 2015r. poz. 151, 200, 443 i 528.

[4]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008r. Nr 93, poz. 585, z 2010r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011r. Nr 223, poz. 1381.

[5]) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013r. poz. 938 i 1646, z 2014r. poz. 379, 911, 1146, 1626 i 1877 oraz z 2015r. poz. 238 i 532.

[6]) Wypełnia pracownik Urzędu Gminy

[7]) Wypełnia pracownik Urzędu Gminy

[8]) Niepotrzebne skreślić