Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 1515) oraz art. 19 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzeniu ścieków (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 139), Rada Gminy Odrzywół uchwala, co następuje:

§ 1. Uchwala się Regulamin zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków obowiązujący na terenie Gminy Odrzywół:

Rozdział 1.
PRZEPISY OGÓLNE

§ 1. Niniejszy Regulamin określa wzajemne prawa i obowiązki Gminy Odrzywół oraz Odbiorców usług z terenu Gminy Odrzywół z zakresu zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków.

§ 2. 1. Ilekroć w Regulaminie mowa jest o:

1) "Ustawie" należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 czerwca 2001 roku o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 139),

2) Gminie - należy przez to rozumieć Gminę Odrzywół,

3) Odbiorcy usług - należy przez to rozumieć odbiorców wody i dostawców ścieków bytowych i /lub komunalnych z terenu Gminy.

2. Użytym w Regulaminie pojęciom należy przypisywać znaczenie jakie nadają im akty prawne wyższego rzędu, w tym w szczególności Ustawa.

Rozdział 2.
MINIMALNY POZIOM USŁUG ŚWIADCZONYCH PRZEZ GMINĘ W ZAKRESIE ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW

§ 3. W zakresie zbiorowego zaopatrzenia w wodę Gmina jest zobowiązana:

1) dostarczać odbiorcy usług wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi w ilości co najmniej 0,3 m3 na dobę,

2) zapewnić ciągłość dostaw wody, z zastrzeżeniem uzasadnionych wyjątków określonych w niniejszym Regulaminie,

3) w przypadku dostarczania wody z sieci zapewnić dostawę wody pod ciśnieniem nie mniejszym niż 0,05 MPa (0,5 bara) i nie większym niż 0,6 MPa (6 barów) u wylotu na zaworze głównym za wodomierzem głównym,

4) zapewnić zdolność posiadanych urządzeń wodociągowych do realizacji dostaw wody w sposób ciągły i niezawodny,

5) prowadzić regularną wewnętrzną kontrolę jakości dostarczanej wody.

§ 4. W zakresie zbiorowego odprowadzania ścieków Gmina jest zobowiązana:

1) przyjmować do sieci kanalizacyjnej ścieki od dostawców ścieków bytowych i/lub komunalnych, w ilości co najmniej 0,3 m3 dobowo,

2) zapewnić ciągły odbiór ścieków o stanie i składzie zgodnym z aktualnie obowiązującymi przepisami, warunkach przyłączenia nieruchomości;

3) zapewnić zdolność posiadanych urządzeń kanalizacyjnych do odprowadzania ścieków w sposób ciągły i niezawodny,

4) odebrać i oczyścić przyjęte ścieki na oczyszczalni ścieków.

Rozdział 3.
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI I TRYB ZAWIERANIA UMÓW Z ODBIORCAMI USŁUG

§ 5. 1. Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzanie ścieków z Gminą powinien zawierać:

a. imię, nazwisko (lub nazwę), numer PESEL lub REGON, numer NIP (o ile wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą) oraz adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy,

b. rodzaj umowy (doprowadzanie wody i odprowadzanie ścieków lub doprowadzanie wody lub odprowadzanie ścieków),

c. wskazanie nieruchomości, co do której wnioskodawca wystąpił z pisemnym wnioskiem o zawarcie umowy,

d. oświadczenie wnioskodawcy czy nieruchomość jest podłączona do sieci wodociągowej Gminy, czy też posiada własne ujęcie wody,

e. oświadczenie, czy nieruchomość jest podłączona do sieci kanalizacyjnej Gminy, czy też wprowadza ścieki do zbiornika bezodpływowego lub przydomowej oczyszczalni ścieków,

f. oświadczenie wnioskodawcy na jakie cele będzie wykorzystywał dostarczaną wodę,

g. oświadczenie wnioskodawcy jakiego rodzaju ścieki będą odprowadzane przez wnioskodawcę na podstawie zawartej umowy (bytowe, komunalne),

h. oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wnioskodawcy przez Gminę wyłącznie w celu zawarcia umowy.

2. Do wniosku określonego w ust. 1 należy załączyć:

a. dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości, a w razie braku takiego dokumentu wskazanie okoliczności uprawdopodabniających posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości (np. dokument potwierdzający zapłatę czynszu za najem nieruchomości) albo wskazanie okoliczności uprawdopodabniających fakt korzystania z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym,

b. zaświadczenie o nadaniu numeru NIP, REGON oraz wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej- w razie zawierania umowy na cele zawiązane z działalnością gospodarczą (do wglądu).

c. odpis aktualny (lub jego kopię) z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do tego rejestru (do wglądu).

3. Wzór wniosku o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków z Odbiorcami usług stanowi załącznik nr 1 do regulaminu.

§ 6. Wniosek właściciela lub zarządcy budynku wielolokalowego lub budynków wielolokalowych o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę lub odprowadzanie ścieków przez Gminę z osobą korzystającą z lokalu powinien zawierać elementy wskazane w § 5 Regulaminu, a ponadto:

1. imię, nazwisko (lub nazwę), numer PESEL lub REGON, numer NIP (jeśli osoba taka go posiada) oraz adres osoby korzystającej z lokalu, co do której składany jest wniosek o zawarcie umowy wraz z umocowaniem do złożenia wniosku w imieniu i na rzecz tej osoby,

2. wskazanie lokalu, co do którego wnioskodawca żąda zawarcia umowy,

3. oświadczenie osoby korzystającej z lokalu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Gminę wyłącznie w celu zawarcia umowy,

4. oświadczenie wnioskodawcy o poinformowaniu osoby korzystającej z lokalu o zasadach rozliczeń, o których mowa w art. 6 ust. 6 pkt 3 i 4 Ustawy, oraz o obowiązku regulowania dodatkowych opłat wynikających z taryf za dokonywane przez Gminę rozliczenie,

5. schemat wewnętrznej instalacji wodociągowej w budynku wielolokalowym za wodomierzem głównym, wraz z określeniem lokalizacji wszystkich punktów czerpalnych w budynku.

§ 7. Wniosek właściciela lub zarządcy budynku wielolokalowego lub budynków wielolokalowych o zawarcie umowy o doprowadzanie wody lub odprowadzanie ścieków z Gminą powinien zawierać elementy wskazane w § 5 oraz § 6 pkt 5, a ponadto wskazanie ilości lokali w budynku wielolokalowym oraz wskazanie ilości osób korzystających z poszczególnych lokali.

Rozdział 4.
SPOSÓB ROZLICZEŃ W OPARCIU O CENY I STAWKI OPŁAT USTALONE W TARYFACH

§ 8. 1. Podstawę rozliczenia ilości pobranej wody lub wprowadzonych ścieków stanowią: wodomierz główny, urządzenie pomiarowe, albo przeciętne normy zużycia.

2. Gmina stosuje 3 miesięczne okresy rozliczeniowe chyba, że umowa o zaopatrzenie w wodę i/lub, odprowadzanie ścieków stanowić będzie inaczej.

3. Stosowanie przez Gminę cen i stawek opłat wynikających z nowych, podanych do wiadomości publicznej taryf, nie wymaga odrębnego informowania Odbiorców usług o ich rodzajach ani wysokości.

4. Gmina dołącza do umowy aktualnie obowiązującą taryfę, zawierającą ceny i stawki opłat lub jej wyciąg właściwe dla Odbiorcy usług, będącego stroną umowy.

§ 9. 1. Podstawą obciążenia Odbiorcy usług należnościami za usługi dostarczania wody i/lub odprowadzania ścieków świadczone przez Gminę jest faktura.

2. W przypadku budynku wielolokalowego, w którym odbiorcami usług są również osoby korzystające z poszczególnych lokali, Gmina wystawia odrębną fakturę zarządcy lub właścicielowi takiego budynku oraz odrębne faktury osobom korzystającym z lokali, lub wyłącznie Odbiorcom usług będących osobami korzystającymi z lokali, z którymi Gmina zawarła odrębną umowę o zaopatrzeniu w wodę i/lub odprowadzenie ścieków.

Rozdział 5.
WARUNKI PRZYŁĄCZENIA DO SIECI

§ 10. 1. Przyłączenie nieruchomości do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej odbywa się na pisemny wniosek złożony przez osobę ubiegającą się o przyłączenie.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 powinien zawierać:

1) imię i nazwisko (nazwę) wnioskodawcy, względnie sposób reprezentacji wnioskodawcy wraz z dokumentem (lub jego kopią) stwierdzającym jej prawidłowość, a w razie działania wnioskodawcy przez przedstawiciela - podstawę umocowania, adres do korespondencji,

2) adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, która ma być przyłączona,

3) rodzaj przyłączenia (wodociągowo-kanalizacyjne, wodociągowe, kanalizacyjne),

4) planowaną wielkość poboru wody, jej przeznaczenie lub planowaną ilość odprowadzanych ścieków i określenie ich rodzaju, a w przypadku ścieków przemysłowych - wskazanie przewidywalnej ilości i jakości odprowadzanych ścieków oraz dane o przewidywanym sposobie ich podczyszczania.

3. Do wniosku należy dołączyć:

1) kserokopię aktualnej mapy sytuacyjno- wysokościowej, określającą usytuowanie nieruchomości względem istniejących sieci wodociągowej i kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu,

2) dokument (lub jego kopię ) stwierdzający tytuł prawny przysługujący wnioskodawcy do korzystania z nieruchomości lub uprawdopodobnienie faktu korzystania z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.

4. Jeżeli są spełnione warunki techniczne umożliwiające przyłączenie nieruchomości do sieci, Gmina w terminie 30 dni od otrzymania wniosku wraz z kompletem załączników wydaje warunki przyłączenia do sieci. W sprawach skomplikowanych termin wydania warunków może ulec wydłużeniu do 60 dni.

5. Wydane warunki przyłączenia nieruchomości są ważne 36 miesięcy od dnia ich wydania.

6. Warunki techniczne przyłączenia do sieci powinny, w szczególności określać:

1) lokalizację nieruchomości osoby ubiegającej się o przyłączenie,

2) miejsce i sposób przyłączenia nieruchomości do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej,

Rozdział 6.
TECHNICZNE WARUNKI OKREŚLAJĄCE MOŻLIWOŚĆ DOSTĘPU DO USŁUG WODOCIĄGOWO-KANALIZACYJNYCH

§ 11. 1. Techniczne możliwości dostępu do usług wodociągowo-kanalizacyjnych Gmina zapewnia poprzez udostępnienie wszystkim zainteresowanym aktualnego wieloletniego planu rozwoju i modernizacji urządzeń wodociągowych i urządzeń kanalizacyjnych, z wyłączeniem przypadku, o którym mowa w art. 21 ust. 7 Ustawy.

2. Gmina ma prawo odmówić przyłączenia odbiorcy usług do sieci, jeżeli nie posiada technicznych możliwości świadczenia usług.

3. W razie braku możliwości przyłączenia nieruchomości do sieci, Gmina w terminie 21 dni od otrzymania wniosku, informuje na piśmie o tym fakcie osobę ubiegającą się o przyłączenie wskazując przyczyny, które uniemożliwiają przyłączenie.

Rozdział 7.
SPOSÓB DOKONYWANIA ODBIORU, PRZEZ GMINĘ, WYKONANEGO PRZYŁĄCZA

§ 12. 1. Warunkiem przystąpienia do prac zmierzających do przyłączenia nieruchomości do sieci Gminy jest uzgodnienie z Gminą dokumentacji technicznej i sposobu prowadzenia tych prac oraz warunków i sposobów dokonywania przez Gminę kontroli robót (wpis dokonany w projekcie przyłącza).

2. Gmina wydaje zgodę po uzgodnieniu, o którym mowa w ust. 1 w terminie 30 dni od daty złożenia kompletnej dokumentacji technicznej.

3. Dokumentacja techniczna powinna zawierać w szczególności:

1) opis techniczny,

2) plan orientacyjny z zaznaczoną lokalizacją budowy,

3) plan zagospodarowania terenu z naniesionymi uzbrojeniem podziemnym i wkreśloną trasą projektowanego przyłącza

4) profil przyłącza,

5) schemat zabudowy zestawu wodomierzowego w przypadku przyłącza wodociągowego,

6) schemat studzienki rewizyjnej(inspekcyjnej)/wodomierzowej, jeżeli w warunkach technicznych znajduje się budowa studzienki rewizyjnej/wodomierzowej.

4. W ramach prac zawiązanych z odbiorem przyłącza, Gmina dokonuje sprawdzenia zgodności wykonanych prac z warunkami technicznymi przyłączenia do sieci oraz z projektem przyłącza.

5. Odbiór częściowy robót ulegających zasypaniu tzn. robót zanikających następuje w dniu zgłoszenia gotowości do odbioru.

6. Odbiory częściowe oraz końcowe przyłączy są przeprowadzane przy udziale upoważnionych przedstawicieli stron.

7. Odbiór końcowy następuje na pisemny lub ustny wniosek wykonawcy (w zastępstwie inwestora). Ustala się termin odbioru nie dłuższy niż 21 dni od daty zgłoszenia.

Do wniosku należy załączyć:

1) inwentaryzacje geodezyjną powykonawczą,

2) 2 egzemplarze protokołów z odbioru robót przyłącza wraz ze szkicami powykonawczymi (częściowo wypełnione)

3) w przypadku przyłącza wodociągowego pozytywne badania wody z akredytowanego laboratorium

8. Zakończenie inwestycji następuje po podpisaniu 2 sztuk protokołów odbioru - jeden dla inwestora, jeden dla Gminy.

9. W przypadku odbioru negatywnego sporządzany jest protokół, który zawiera wykaz usterek wykonanych przyłączy. Ponowny odbiór dokonywany jest po usunięciu stwierdzonych uchybień na zasadach j.w.

Rozdział 8.
SPOSÓB POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU NIEDOTRZYMANIA CIĄGŁOŚCI USŁUGI I ODPOWIEDNICH PARAMETRÓW DOSTARCZANEJ WODY I WPROWADZANYCH DO SIECI KANALIZACYJNEJ ŚCIEKÓW

§ 13. 1. Gmina ma obowiązek poinformować Odbiorców usług o planowanych przerwach lub ograniczeniach w dostawie wody, w sposób zwyczajowo przyjęty z wyprzedzeniem co najmniej 2 dniowym.

2. Gmina ma również obowiązek poinformować Odbiorców usług, w sposób zwyczajowo przyjęty, o zaistniałych nieplanowanych przerwach lub ograniczeniach w dostawie wody, o ile przewidywany czas ich trwania przekracza 12 godzin.

3. W przypadku budynków wielolokalowych, Gmina może o zdarzeniach wskazanych w ust. 2 poinformować właściciela lub zarządcę budynku nieruchomości oraz osoby korzystające z lokali, z którymi Gmina zawarła umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków.

4. W razie planowanej lub zaistniałej przerwy w dostawie wody przekraczającej 12 godzin Gmina ma obowiązek zapewnić zastępczy punkt poboru wody i poinformować o tym fakcie Odbiorców usług, wskazując lokalizację zastępczego punktu poboru wody.

5. W przypadku przerwy trwającej do 12 godzin Gmina jest zobowiązana, w miarę swoich możliwości technicznych i organizacyjnych, zapewnić zastępczy punkt poboru wody. O lokalizacji zastępczego punktu poboru wody Gmina poinformuje Odbiorców usług.

6. Gmina ma prawo ograniczyć lub wstrzymać świadczenie usług wyłącznie z ważnych powodów, w szczególności, jeżeli jest to uzasadnione potrzebą ochrony życia lub zdrowia ludzkiego, środowiska naturalnego, potrzebami przeciwpożarowymi, a także przyczynami technicznymi. Nie zwalnia to Gminy z obowiązku zastosowania wszelkich dostępnych sposobów dla złagodzenia tych uciążliwości dla Odbiorców usług.

Rozdział 9.
STANDARDY OBSŁUGI ODBIORCÓW USŁUG, A W SZCZEGÓLNOŚCI SPOSOBY ZAŁATWIANIA REKLAMACJI ORAZ WYMIANY INFORMACJI DOTYCZĄCYCH W SZCZEGÓLNOŚCI ZAKŁÓCEŃ W DOSTAWIE WODY I ODPROWADZANIU ŚCIEKÓW

§ 14. Gmina jest zobowiązana do udzielania Odbiorcom usług wszelakich istotnych informacji, w szczególności dotyczących:

1) prawidłowego sposobu wykonywania przez Odbiorcę usług umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków,

2) występujących zakłóceń w dostawach wody lub w odprowadzaniu ścieków, w tym o planowanych przerwach w świadczeniu usług,

3) występujących awariach urządzeń wodociągowych i urządzeń kanalizacyjnych.

§ 15. 1. Każdy Odbiorca usług ma prawo zgłaszania reklamacji dotyczących sposobu wykonywania przez Gminę umowy, w szczególności ilości i jakości świadczonych usług oraz wysokości naliczonych opłat za te usługi.

2. Reklamacja jest zgłaszana w formie pisemnej, po powzięciu informacji o wystąpieniu zdarzenia stanowiącego podstawę złożenia reklamacji.

3. Gmina jest zobowiązana rozpatrzyć reklamację bez zbędnej zwłoki, w terminie nie dłuższym jednak niż 14 dni od dnia złożenia reklamacji w siedzibie Gminy lub jej doręczenia Gminie w inny sposób. W sprawach skomplikowanych termin rozpatrzenia reklamacji może ulec wydłużeniu do 21 dni od dnia złożenia reklamacji.

§ 16. W siedzibie Gminy winny być udostępnione wszystkim zainteresowanym:

1) aktualnie obowiązujące na terenie Gminy Odrzywół taryfy,

2) tekst jednolity "Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków, obowiązujący na terenie Gminy Odrzywół",

3) wyniki ostatnio przeprowadzonych analiz jakości wody,

4) aktualny wieloletni plan rozwoju i modernizacji urządzeń wodociągowych i urządzeń kanalizacyjnych, z wyłączeniem przypadku, o którym mowa w art. 21 ust. 7 Ustawy.

Rozdział 10.
WARUNKI DOSTARCZANIA WODY NA CELE PRZECIPOŻAROWE

§ 17. 1. Woda do celów przeciwpożarowych może być udostępniana z urządzeń wodociągowych Gminy, a w szczególności z hydrantów zainstalowanych na sieci wodociągowej.

2. Uprawnienia do poboru wody na cele przeciwpożarowe z sieci będącej w posiadaniu

Gminy są:

a) Państwowa Straż Pożarna w Przysusze,

b) Ochotnicza Straż Pożarna w Odrzywole,

c) Ochotnicza Straż Pożarna w Wysokinie,

d) Ochotnicza Straż Pożarna w Kłonnie,

e) Państwowe i Ochotnicze Straże Pożarne biorące udział w gaszeniu pożaru na terenie Gminy Odrzywół.

3. Ilość wody pobieranej na cele przeciwpożarowe wraz z określeniem punktów jej poboru jest ustalana na podstawie pisemnych informacji składanych przez jednostki wymienione w ust. 2 po każdorazowym pobraniu wody z sieci.

4. Rozliczenia za pobraną wodę na cele przeciwpożarowe dokonywane są co kwartał kalendarzowy przez Gminę.".

§ 2. Wykonanie Uchwały powierza się Wójtowi Gminy Odrzywół.

§ 3. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc Uchwała Nr XXIX/206/2005 Rady Gminy Odrzywół z dnia 15 grudnia 2005 roku w sprawie Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków i Uchwała Rady Gminy Odrzywół Nr X/65/2007 z dnia 22 listopada 2007 r. w sprawie wprowadzenia zmian w regulaminie o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków obowiązującym na terenie Gminy Odrzywół.

§ 4. Uchwała wchodzi z życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

PRZEWODNICZĄCY RADY GMINY mgr Stanisław Gapys

Załącznik do uchwały Nr VIII.51.2015
Rady Gminy Odrzywół
z dnia 22 października 2015 r.

Załącznik Nr 1 do regulaminu dostarczania wody

i odprowadzania ścieków z dnia 22 października 2015 r.

............................................................................., dnia .......2015 r.

Imię i nazwisko/nazwa firmy

………………………………

Pesel lub Regon, NIP- o ile

wnioskodawca prowadzi

działalność gospodarczą

................................................

................................................

Adres zamieszkania lub

siedziby wnioskodawcy

W n i o s e k
o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i* odprowadzanie ścieków*

Na podstawie art. 6 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz.U.2015.139 z dnia 2015.01.27) wnioskuję o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków z posesji*/działki* położonej w miejscowości ............................................................... przy ul. ........................................... Nr ............ ( nr ewidencyjny działki/ek .........................................).

Oświadczam, że nieruchomość:

- podłączona jest do sieci wodociągowej i kanalizacyjnej Gminy*,

- posiada własne ujęcie wody*,

- wprowadza ścieki do zbiornika bezodpływowego lub przydomowej oczyszczalni ścieków*,

Ponadto oświadczam, że:

- dostarczaną wodę będę wykorzystywał na cele bytowe*/komunalne*,

- odprowadzane ścieki będą ściekami bytowymi*/komunalnymi*,

- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Gminę wyłącznie w celu zawarcia umowy.

Do wniosku należy dołączyć:

- dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości, a w razie braku takiego dokumentu wskazanie okoliczności uprawdopodabniających posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości (np. dokument potwierdzający zapłatę czynszu za najem nieruchomości) albo wskazanie okoliczności uprawdopodabniających fakt korzystania z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym,

- zaświadczenie o nadaniu numeru NIP, REGON oraz wydruk z CEIDG* albo zaświadczenie o wpisie do EDG - w razie zawierania umowy na cele zawiązane z działalnością gospodarczą (do wglądu)*.

- odpis aktualny (lub jego kopię) z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do tego rejestru (do wglądu)*.

* - niepotrzebne skreślić/właściwe podkreślić

...............................................................

Podpis wnioskodawcy