Uchwała nr x/110/2015 sejmiku województwa opolskiego w sprawie zasad, warunków i trybu udzielania stypendiów w ramach programu pomocy stypendialnej realizowanego w ramach projektu pn. „Wspieramy najlepszych” realizowanego w ramach Poddziałania 9.1.5 RPO WO 2014-2020

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego rok 2015 poz. 2393

Uchwała Nr X/110/2015 Sejmiku Województwa Opolskiego

z dnia 27 października 2015 r.

w sprawie zasad, warunków i trybu udzielania stypendiów w ramach programu pomocy stypendialnej realizowanego w ramach projektu pn. "Wspieramy najlepszych" realizowanego w ramach Poddziałania 9.1.5 RPO WO 2014-2020

Na podstawie art. 18 pkt 19a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2015 r., poz. 1392) oraz art. 90t ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) Sejmik Województwa Opolskiego uchwala, co następuje:

§ 1. Określa się zasady, warunki i tryb udzielania stypendiów w ramach programu pomocy stypendialnej pn. "Wspieramy najlepszych", o następującej treści:

§ 2. 1. Program pomocy stypendialnej realizowany jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Opolskiego 2014-2020.

2. Stypendia finansowane są ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu Samorządu Województwa Opolskiego.

§ 3. Stypendia przyznawane są uczniom i uczennicom szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych, szczególnie uzdolnionym w zakresie nauk matematycznych, przyrodniczych, informatycznych lub języków obcych, dla których niekorzystna sytuacja materialna stanowi barierę w rozwoju edukacyjnym.

§ 4. 1. Kwota stypendium wynosi minimum 300,00 zł miesięcznie.

2. Stypendium przyznawane jest na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy.

§ 5. 1. Stypendia są przekazywane na cele edukacyjne, w formie finansowej, płatne na podstawie Umowy przekazania stypendium na dany rok szkolny oraz stosownego oświadczenia, o którym mowa w § 9, przelewem na rachunek bankowy, wskazany przez ucznia/uczennicę, a w przypadku ucznia/uczennicy niepełnoletniego/niepełnoletniej przez rodzica lub opiekuna prawnego.

2. Wzór umowy wraz z załącznikami określa Zarząd Województwa Opolskiego.

3. Stypendia mogą być wykorzystane w szczególności na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów:

1) zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji;

2) posiłków w stołówce szkoły, internatu lub prowadzonej przez inny podmiot;

3) przygotowania do konkursów i olimpiad przedmiotowych;

4) zajęć pozalekcyjnych i pozaszkolnych;

5) zakupu słowników, podręczników i przyborów szkolnych;

6) związanych z transportem do i ze szkoły, środkami komunikacji zbiorowej;

7) innych kosztów związanych z pobieraniem nauki w szkole oraz rozwojem edukacyjnym ucznia/uczennicy.

4. Nie ma konieczności rozliczania otrzymanego stypendium w formie faktur lub innych dokumentów księgowych.

§ 6. 1. Stypendia mogą otrzymywać uczniowie/uczennice, którzy/re spełniają łącznie następujące kryteria obowiązkowe:

1) podejmują naukę/uczą się w publicznej/niepublicznej szkole gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej;

2) podejmują naukę/uczą się w szkole województwa opolskiego lub podejmują naukę/uczą się w szkole innego województwa, posiadając jednocześnie stałe zameldowanie na terenie województwa opolskiego;

3) uzyskali/ły w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym rok składania wniosku ogólną średnią ocen nie niższą niż 4,80 oraz średnią ocen nie niższą niż 4,60 spośród trzech wybranych przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, informatycznych lub języków obcych;

4) podlegają opiece nauczyciela, którego zadaniem jest m.in. opieka dydaktyczna nad uczniem/uczennicą, pomoc w wykorzystaniu stypendium na cele edukacyjne oraz monitorowanie jego osiągnięć w tym zakresie;

5) pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej, tj. o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę lub dochodzie osoby uczącej się, nie wyższym niż trzykrotność kwoty kryterium dochodowego określonego w Ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2015, poz.114 z późn. zm.); w przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu obowiązujący w okresie naboru przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz.U. z 2013r., poz. 1381 z późn. zm.).

2. Uczniowie/uczennice otrzymują dodatkowe punkty za spełnienie następujących kryteriów dodatkowych (nieobowiązkowych):

1) uczniowie/uczennice zdobyli/ły w roku szkolnym, bezpośrednio poprzedzającym rok szkolny, na który wnioskowane jest stypendium, tytuł laureata olimpiady, konkursu lub turnieju interdyscyplinarnego na szczeblu wojewódzkim, zajmując miejsca od 1 do 10;

2) uczniowie/uczennice zdobyli/ły w roku szkolnym, bezpośrednio poprzedzającym rok szkolny, na który wnioskowane jest stypendium, tytuł laureata w ogólnopolskim lub międzynarodowym konkursie (innym niż wymieniony w §6 ust. 2 pkt. 1) zajmując miejsce od 1 do 20, w przypadku gdy organizator konkursu lub olimpiady nie przyznawał miejsc, do wniosku dołącza się stosowne oświadczenie, wydane przez instytucję organizującą konkurs;

3) uczniowie lub uczennice w roku szkolnym, bezpośrednio poprzedzającym rok szkolny, na który wnioskowane jest stypendium w zewnętrznym sprawdzianie kończącym szkołę podstawową uzyskali co najmniej 90% możliwych punktów lub w egzaminie gimnazjalnym w części humanistycznej uzyskali co najmniej 90% punktów (łącznie z zestawu z języka polskiego oraz historii i wos-u), w części matematyczno-przyrodniczej co najmniej 80% możliwych punktów (łącznie z zestawu z matematyki oraz przedmiotów przyrodniczych), a w części z języka obcego co najmniej 90% w przypadku poziomu podstawowego lub 60% w przypadku poziomu rozszerzonego;

4) uczniowie/uczennice osiągnęli/ły w roku szkolnym, bezpośrednio poprzedzającym rok szkolny, na który wnioskowane jest stypendium inne znaczące sukcesy naukowe, które wnioskodawca potrafi udokumentować.

§ 7. 1. Marszałek Województwa Opolskiego powołuje komisję kwalifikacyjną oraz ustala tryb i zasady jej działania.

2. W przypadku, gdy liczba osób spełniających kryteria określone w § 6 jest większa niż kwota stypendiów do rozdysponowania, priorytetowo będą traktowani uczniowie/uczennice, którzy/re:

1) mają najniższe dochody;

2) mają najwyższą średnią z trzech wybranych przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, informatycznych lub języków obcych;

3) pochodzą z obszarów wiejskich;

4) legitymują się orzeczeniem o niepełnosprawności.

3. Decyzję o przyznaniu stypendium podejmuje Zarząd Województwa Opolskiego w formie uchwały.

4. Informacja o wynikach naboru zostanie opublikowana na stronie internetowej Samorządu Województwa Opolskiego, www.opolskie.pl. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku stypendialnego, uczniom/ uczennicom lub, w przypadku gdy uczeń/uczennica jest niepełnoletni, rodzicom lub opiekunom prawnym, zostanie listownie przesłany projekt Umowy przekazywania stypendium na dany rok szkolny.

§ 8. 1. Warunkiem ubiegania się przez ucznia/uczennicę o przyznanie stypendium jest:

1) złożenie wniosku o przyznanie stypendium według określonego wzoru stanowiącego załącznik do niniejszej uchwały;

2) podpisanie oświadczenia o wyrażeniu zgody na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych;

3) podpisanie oświadczenia o nieubieganiu się o inne stypendium finansowane w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2. Wnioski niekompletne podlegają uzupełnieniu w terminie 7 dni, od daty otrzymania przez wnioskodawcę wezwania do uzupełnienia braków. W przypadku braku uzupełnienia wniosku ww. terminie, wnioski zostaną odrzucone z przyczyn formalnych.

§ 9. Warunkiem wypłaty przyznanego stypendium jest:

1) podpisanie Umowy przekazywania stypendium, wraz z załącznikami, na dany rok szkolny przez ucznia/uczennicę, rodzica lub opiekuna prawnego, w przypadku, gdy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/niepełnoletnia;

2) złożenie przez ucznia/uczennicę, rodzica lub opiekuna prawnego, w przypadku gdy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/niepełnoletnia, pisemnego oświadczenia o wykorzystaniu przyznanego stypendium na cele edukacyjne.

§ 10. 1. Wypłacania stypendium zaprzestaje się, gdy uczeń/ uczennica otrzymujący/a stypendium:

1) przerwał/a naukę w szkole;

2) został/a skreślony/a z listy uczniów;

3) przestał/a spełniać kryteria dotyczące miejsca zamieszkania/ nauki.

2. Uczeń/uczennica lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic lub opiekun prawny, w ciągu 7 dni zobowiązany/zobowiązana jest do powiadomienia o zaistniałych okolicznościach wymienionych w ust. 1.

3. W przypadku wypłacenia stypendium po terminie wystąpienia okoliczności wymienionych w ust. 1, stypendysta/stypendystka zobowiązany/zobowiązana jest do zwrotu otrzymanych transz stypendium, na wskazane konto.

4. W przypadku wypłacenia stypendium osobie nieuprawnionej, stypendysta/stypendystka zobowiązany/zobowiązana jest do zwrotu otrzymanych rat stypendium na wskazane konto.

§ 11. W przypadku zaprzestania wypłaty stypendium uczniowi/uczennicy z powodów określonych w §10 ust. 1, kwota za pozostałe miesiące zostanie przyznana kolejnej osobie na liście rezerwowej, spełniającej kryteria, która z powodu ograniczonych środków finansowych projektu do tej pory nie otrzymywała stypendium.

§ 12. 1. Stypendysta/stypendystka zobowiązany/zobowiązana jest do składania sprawozdań semestralnych zawierających ogólne zestawienie wydatków poniesionych w związku z osiągnięciami edukacyjnymi ucznia/uczennicy oraz realizacją ścieżki rozwoju edukacyjnego. Pierwsze sprawozdanie, wraz z potwierdzeniem o tym, że stypendysta/stypendystka jest uczniem/uczennicą kolejnego, programowo wyższego semestru, składane jest do końca lutego, drugie do końca czerwca roku szkolnego, w którym wypłacane jest stypendium.

2. W przypadku gdy uczeń/uczennica nie złoży sprawozdania semestralnego w terminie określonym w ust. 1, zostanie zaprzestana wypłata stypendium.

3. W przypadku sytuacji, o której mowa w ust. 2, wypłata stypendium zostanie wznowiona po przedłożeniu sprawozdania, nie później jednak niż do końca września roku, w którym zostaje wypłacone stypendium.

§ 13. Obsługę programu stypendialnego realizuje departament Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego odpowiedzialny za zadania w zakresie polityki oświatowej, który w szczególności odpowiedzialny jest za rekrutację stypendystów, rozliczanie otrzymywanych środków finansowych, sporządzanie comiesięcznych list wypłat, przygotowanie sprawozdań i przechowywanie dokumentacji związanej z programem.

§ 14. 1. Wnioski o przyznanie stypendium może składać:

1) dyrektor szkoły lub osoba przez niego upoważniona;

2) uczeń/uczennica, rodzic lub opiekun prawny, w przypadku gdy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/niepełnoletnia.

2. Wnioski o przyznanie stypendium wraz z dokumentami wymienionymi w § 8 ust. 1, należy składać, po ukazaniu się stosownego ogłoszenia.

§ 15. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Województwa Opolskiego.

§ 16. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Przewodniczący Sejmiku

Norbert Krajczy

Załącznik do Uchwały Nr X/110/2015
Sejmiku Województwa Opolskiego
z dnia 27 października 2015 r.

POUCZENIE:

1. Wnioski należy składać w zamkniętych kopertach.

2. Kompletny wniosek zawiera 7 stron (bez załączników).

3. Wniosek należy wypełnić czytelnie - pismem drukowanym.

4. Należy wypełnić wszystkie pola wniosku.

5. W polach, które nie dotyczą danego ucznia/uczennicy - należy wpisać "NIE DOTYCZY" lub "BRAK"

(np. w przypadku nie posiadania telefonu komórkowego lub e-maila).

6. Wniosek, który nie został uzupełniony na wezwanie w wyznaczonym terminie - powoduje odrzucenie

wniosku z przyczyn formalnych.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM

w ramach programu stypendialnego Wspieramy najlepszych

na rok szkolny …........../..............

A. DANE OSOBOWE UCZNIA/UCZENNICY UBIEGAJĄCYCH SIĘ O STYPENDIUM

1. Imię/imiona

6. Telefon stacjonarny

2. Nazwisko

7. Telefon komórkowy ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego

3. PESEL

8. Adres e-mail ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego

4. Data urodzenia

Dzień

Miesiąc

Rok

9. Imiona rodziców

5. Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14.Nr domu

15. Nr lokalu

16. Kod pocztowy

17. Poczta

18. Miejscowość

19.Uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności (odpowiednie zakreślić)

Tak

Nie

B. INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU UCZNIA/UCZENNICY

Informacje o osiągnięciach ucznia/uczennicy w roku szkolnym …........./.............

20. Średnia ocen w roku szkolnym ….............../..................

21. Średnia ocen w roku szkolnym …................./..................

z trzech wybranych przedmiotów matematycznych, przyrodniczych, informatycznych lub języków obcych

(PROSZĘ WSKAZAĆ WYBRANE PRZEDMIOTY W POLACH a, b, c)

24. W roku szkolnym …............./............... przystąpiłem/-łam do:

(PROSZĘ WYPEŁNIĆ WŁAŚCIWE POLE a LUB b, LUB ZAKREŚLIĆ"NIE DOTYCZY" - POLEC c)

a. sprawdzianu kończącego szkołę podstawową

uzyskując ………. punktów

b. egzaminu kończącego gimnazjum uzyskując:

w części humanistycznej z zakresu:

- języka polskiego:

…………..……. % punktów

- historii i wiedzy o społeczeństwie:

…................ % punktów

w części matematyczno-przyrodniczej z zakresu:

- matematyki:

…………..……. % punktów

-biologii, chemii, fizyki i geografii:

…………..……. % punktów

w części z języka obcego

…………..……. % punktów

z poziomu

…………………………………………..

c. Nie dotyczy

22. Olimpiady/konkursy/turnieje na szczeblu wojewódzkim

w których uczeń/uczennica uczestniczył/-ła w roku szkolnym …..................../..................

uzyskując tytuł LAUREATA (zajmując miejsce od I-go do X-go)

Pełna nazwa maksymalnie trzech olimpiad /konkursów/zawodów, zgodnie z otrzymanym dyplomem/zaświadczeniem wydanym przez organizatora.

23. Olimpiady/konkursy/turnieje na szczeblu krajowym lub międzynarodowym

w których uczeń/uczennica uczestniczył/-ła w roku szkolnym …................/.....................

uzyskując tytuł LAUREATA (zajmując miejsce od I-go do XX-go)

Pełna nazwa maksymalnie trzech olimpiad /konkursów/zawodów, zgodnie z otrzymanym dyplomem/zaświadczeniem wydanym przez organizatora.

24. Inne znaczące sukcesy naukowe

(m.in. udział w konkursach, zawodach nie wymienionych powyżej)

25. Cele edukacyjne zakładane do osiągnięcia przez ucznia / uczennicę w roku szkolnym …............/............

26. Wydatki jakie stypendysta zamierza ponieść w ramach otrzymanego stypendium

27. Uzasadnienie otrzymania pomocy stypendialnej

28. Dane szkoły, w której uczeń/uczennica kontynuuje/rozpoczyna naukę, w r. szkolnym ….........../.............

(PROSZĘ ZAKREŚLIĆ ODPOWIEDNIĄ SZKOŁĘ - POLA a - d.)

a. Gimnazjum

b. Liceum

c. Technikum

d. Szkoła zawodowa

29. Pełna nazwa szkoły

30. Klasa

31. Adres szkoły

32. Numer telefonu szkoły

33. Imię i nazwisko nauczyciela odpowiedzialnego za pomoc w realizacji celów edukacyjnych

34. POTWIERDZENIE POWYŻSZYCH OSIĄGNIĘĆ PRZEZ DYREKTORA SZKOŁY

LUB OSOBĘ DO TEGO UPRAWNIONĄ

Potwierdzam powyższe osiągnięcia

ucznia/uczennicy

Podpis dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej

wraz z pieczątką szkoły

Miejscowość

Data

C. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA/UCZENNICY

35. Oprócz mnie moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Rodzinę należy rozumieć jako następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna.

lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Pokrewieństwo

36.Źródła dochodu rodziny za miesiące styczeń - grudzień …...... roku Poniższe kwoty

(PO ODLICZENIU KWOT ALIMENTÓW ŚWIADCZONYCH NA RZECZ INNYCH OSÓB) są kwotami NETTO

a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne,

tj.: przychody uzyskane na podstawie:

- stosunku służbowego, stosunku pracy, emerytura, renta,

-wykonywania wolnego zawodu lub innej działalności o podobnym charakterze,

-pozarolnicza działalność gospodarcza,

-najem, podnajem, dzierżawa, poddzierżawa oraz inne umowy o podobnym charakterze,

-inne wymienione w Ustawie z dnia 26 lipca 1991r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. 2012 poz 361 z późn. zm.)

Kwota

……...........………zł

b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

Kwota

………………………… zł

c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych tj.:

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, obliczone na podstawie przeciętnego dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszanego do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013r. poz. 1381, z późn. zm).,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych oraz okresu wojennego,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy przyznawanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. Z 2014r., poz. 1502, z późn. zm.),

- wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkownika przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

- stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz o przepisach stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. O systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt.1,2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt. 1,2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005r. (Dz. U. 2012r., poz 572 z późn. zm.) - Prawo o szkolnictwie wyższym;

- inne wymienione w Ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2015, poz.114 z późn. zm.)

1. Rodzaj dochodu:

……………………………......

...........................................

Kwota

………………………… zł

2. Rodzaj dochodu:

……………………………....

……………………………......

Kwota

………………………… zł

3. Rodzaj dochodu:

……………………………....

…….................................

Kwota

………………………… zł

4. Rodzaj dochodu:

……………………………......

…...................................

Kwota

………………………… zł

5. Rodzaj dochodu:

……………………………......

…………………………….........

Kwota

………………………… zł

37. RAZEM dochód w ….......... roku w rodzinie wyniósł

Kwota

…………………………… zł

38. Przeciętny dochód miesięczny NA 1 OSOBĘ W RODZINIE,

w .................... roku wyniósł

(ustala się dzieląc przeciętny dochód rodziny uzyskany w danym roku kalendarzowym

przez 12 miesięcy oraz przez liczbę członków rodziny)

Kwota

…………………………… zł

39. Świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, iż wszelkie informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane na podstawie posiadanych przeze mnie dokumentów, które - w razie jakichkolwiek wątpliwości w trakcie oceny wniosku lub kontroli projektu - zobowiązuje się niezwłocznie przedłożyć.

Miejscowość

Data

Imię i nazwisko ucznia/uczennicy - Podpis czytelny