Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 19 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594, poz. 1318, z 2014 r., poz. 379, poz. 1072) oraz art. 41g ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2014r., poz.1118, poz. 1146, 1138), uchwala się, co następuje:

§ 1. Określa się tryb powoływania członków oraz organizację i tryb działania Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego, stanowiące załącznik do uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Augustowa.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.

Przewodniczący Rady Miejskiej w Augustowie Filip Jerzy Chodkiewicz

Uzasadnienie

Ustawa z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2014r., poz.1118, poz. 1146, 1138) w art. 41e przewiduje możliwość utworzenia przez organ wykonawczy samorządu terytorialnego, na wniosek organizacji pozarządowych oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3, prowadzących działalność na terenie gminy, Gminnej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Zgodnie z art. 41g ww. ustawy organ stanowiący gminy określi, w drodze uchwały, tryb powoływania członków oraz organizację i tryb działania Rady Gminnej, biorąc pod uwagę potrzebę zapewnienia reprezentatywności organizacji pozarządowych oraz podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3, terminy i sposób zgłaszania kandydatur na członków Rady Gminnej oraz potrzebę zapewnienia sprawnego funkcjonowania tych Rad. Określony w uchwale tryb powoływania członków ww. Rady oraz sposób organizacji i tryb jej działania wypełnia tę dyspozycję.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr X/85/15
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 8 lipca 2015 r.

Tryb powoływania członków oraz organizacja i tryb działania Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

Rozdział 1.
Postanowienia ogólne

§ 1. Ilekroć w załączniku jest mowa o:

1) Ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm.);

2) Organizacjach - należy przez to rozumieć organizacje pozarządowe oraz podmioty, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2014 r., poz. 1118 z późn. zm.), prowadzące działalność na terenie Miasta Augustów;

3) Burmistrzu - należy przez to rozumieć Burmistrza Miasta Augustowa;

4) Radzie Pożytku - należy przez to rozumieć Augustowską Radę Działalności Pożytku Publicznego;

5) Radzie Miejskiej - należy przez to rozumieć Radę Miejską w Augustowie;

6) Urzędzie - należy przez to rozumieć Urząd Miejski w Augustowie.

Rozdział 2.
Tryb powoływania członków Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

§ 2. 1. Członków Rady Pożytku powołuje Burmistrz w drodze zarządzenia.

2. W skład Rady Pożytku wchodzi 11 członków, w tym:

1) trzech przedstawicieli Rady Miejskiej;

2) dwóch przedstawicieli Burmistrza;

3) sześciu przedstawicieli Organizacji.

§ 3. 1. Przedstawicieli Rady Miejskiej wyznacza Rada Miejska.

2. Przedstawicieli Organizacji do Rady Pożytku wybiera się spośród zgłoszonych przez Organizacje kandydatów na członków Rady Pożytku, zwanych dalej kandydatami.

3. Przedstawicieli Burmistrza wyznacza Burmistrz.

§ 4. Nabór kandydatów i wybory przedstawicieli Organizacji do Rady Pożytku organizuje i przeprowadza Burmistrz.

§ 5. 1. Ogłoszenie o naborze kandydatów, zawierające szczegółowe informacje na temat naboru, zamieszcza się na stronie internetowej Urzędu, w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń Urzędu.

2. Organizacja ma prawo do zgłoszenia nie więcej niż jednego kandydata spośród swoich członków.

3. Organizacje dokonują zgłoszenia kandydatów w terminie 14 dni od dnia ogłoszenia naboru, na karcie zgłoszeniowej będącej załącznikiem do tego ogłoszenia.

4. Karta zgłoszeniowa powinna zawierać:

1) nazwę, adres, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze bądź ewidencji Organizacji zgłaszającej oraz jej numer telefonu i adres e-mail;

2) imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Organizacji zgłaszającej kandydata;

3) imię i nazwisko kandydata, numer telefonu kontaktowego i adres e-mail;

4) informację o przynależności kandydata do Organizacji;

5) obszar, który będzie reprezentował kandydat;

6) krótki opis doświadczeń i umiejętności kandydata, które będą przydatne w Radzie Pożytku;

7) rekomendacja co najmniej jednej, innej organizacji pozarządowej, działającej na terenie Augustowa.

5. Do karty zgłoszeniowej Organizacja zgłaszająca kandydata dołącza:

1) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz pisemną zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji dokumentacji powołania i funkcjonowania Rady Pożytku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.);

2) oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa umyślne;

3) aktualny odpis KRS lub innego dokumentu potwierdzającego status prawny Organizacji zgłaszającej oraz umocowanie osób ją reprezentujących.

6. Listę kandydatów do Rady Pożytku, zgłoszonych w sposób określony w ust. 1- 5 wraz z nazwą Organizacji zgłaszającej i krótkim opisem doświadczeń i umiejętności kandydata, umieszcza się na stronie internetowej, w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń Urzędu, do czasu powołania Rady Pożytku.

§ 6. 1. Przedstawicieli Organizacji do Rady Pożytku wybiera się w drodze głosowania spośród kandydatów z listy, o której mowa w § 5 ust. 6.

2. Ogłoszenie o wyborach Przedstawicieli Organizacji do Rady Pożytku, zawierające szczegółowe informacje o sposobie głosowania na kandydatów, zamieszcza się na stronie internetowej, w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń Urzędu.

3. Organizacje mają prawo do oddania 1 głosu na 1 kandydata w ramach każdego obszaru, na spotkaniu wyborczym, zorganizowanym najpóźniej w 14 dni od publikacji ogłoszenia, o którym mowa w ust. 2. Organizacji przysługuje jedna karta do głosowania, a wybór kandydatów winien być potwierdzony podpisami osób upoważnionych do wyrażania woli w imieniu Organizacji.

4. Ustala się 6 obszarów, które będą reprezentowane przez Organizacje w Radzie Pożytku:

1) pomoc społeczna, działalność na rzecz osób zagrożonych wykluczeniem społecznym;

2) ochrona, promocja zdrowia i działalność na rzecz osób niepełnosprawnych;

3) kultura fizyczna, sport;

4) turystyka i krajoznawstwo, rekreacja, promocja miasta;

5) nauka, edukacja, oświata i wychowanie, kultura, sztuka i ochrona dziedzictwa narodowego, ochrona środowiska;

6) działania na rzecz osób starszych.

5. Do Rady Pożytku wchodzi 6 osób, po 1 osobie z każdego obszaru, które w wyborach uzyskały największą liczbę głosów. W przypadku równej liczby głosów decyduje losowanie.

6. Wyniki głosowania uwzględniające liczbę głosów uzyskanych przez poszczególnych kandydatów zamieszcza się na stronie internetowej, w Biuletynie Informacji Publicznej i na tablicy ogłoszeń Urzędu.

§ 7. Pełny skład Rady Pożytku powołanej przez Burmistrza zamieszcza się na stronie internetowej, w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń Urzędu.

§ 8. Wyznaczenie przedstawicieli Rady Miejskiej i Burmistrza oraz wybranie przedstawicieli Organizacji do Rady Pożytku powinno nastąpić nie później niż 30 dni przed upływem kadencji Rady Pożytku.

Rozdział 3.
Organizacja itryb działalności Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

§ 9. Rada Pożytku jest organem konsultacyjnym i opiniodawczym powoływanym przez Burmistrza.

§ 10. Zadania Rady Pożytku określa Ustawa.

§ 11. Kadencja Rady Pożytku trwa dwa lata, chyba, że ustawa będzie stanowiła inaczej.

§ 12. 1. Pierwsze posiedzenie Rady Pożytku zwołuje i prowadzi Burmistrz lub upoważniona przez niego osoba.

2. Rada Pożytku na pierwszym posiedzeniu wybiera ze swego grona w głosowaniu jawnym zwykłą większością głosów, przy obecności co najmniej połowy członków Rady Pożytku Przewodniczącego Rady Pożytku, Wiceprzewodniczącego Rady Pożytku oraz Sekretarza Rady Pożytku. Przewodniczący Rady Pożytku jest przedstawicielem organizacji pozarządowych. Z wyborów sporządza się protokół.

3. Odwołanie Przewodniczącego Rady Pożytku, Wiceprzewodniczącego Rady Pożytku oraz Sekretarza Rady Pożytku z pełnionych funkcji następuje w takim samym trybie co ich powołanie, na wniosek co najmniej 4 członków Rady Pożytku.

§ 13. 1. Pracami Rady Pożytku kieruje Przewodniczący Rady Pożytku, a w czasie jego nieobecności Wiceprzewodniczący Rady Pożytku.

2. Do zadań Przewodniczącego Rady Pożytku należy:

1) reprezentowanie Rady Pożytku na zewnątrz;

2) ustalanie terminów posiedzeń Rady Pożytku;

3) zwoływanie posiedzeń Rady Pożytku;

4) prowadzenie posiedzeń Rady Pożytku;

5) ustalanie porządku prac Rady Pożytku przy uwzględnieniu charakteru i rodzaju spraw przewidzianych do rozpatrzenia;

6) czuwanie nad przebiegiem prac Rady Pożytku;

7) zapraszanie na posiedzenia Rady Pożytku - na wniosek członka Rady Pożytku bądź z własnej inicjatywy - ekspertów z zakresu różnych dziedzin aktywności społecznej;

8) powoływanie stałych lub czasowych zespołów roboczych;

9) przedstawianie pisemnych opinii członków Rady Pożytku w przypadku ich usprawiedliwionej nieobecności na posiedzeniu Rady Pożytku.

3. Do zadań Sekretarza Rady Pożytku należy:

1) przedstawianie propozycji ustaleń w sprawach organizacyjnych;

2) przygotowanie na posiedzenia Rady Pożytku - dokumentów zatwierdzonych przez Przewodniczącego Rady Pożytku;

3) sporządzanie protokołów z posiedzeń Rady Pożytku;

4) organizowanie spraw proceduralnych oraz przepływu informacji związanych z działalnością Rady Pożytku;

5) wykonywanie innych zadań zleconych przez Radę Pożytku.

4. Rada Pożytku obraduje na posiedzeniach.

5. Posiedzenia Rady odbywają się nie rzadziej niż raz na kwartał.

6. Z posiedzenia Rady Pożytku sporządza się protokół, do którego dołącza się listę obecności.

7. O terminach posiedzeń oraz porządku obrad Rady Pożytku członkowie są zawiadamiani telefonicznie bądź za pośrednictwem poczty tradycyjnej lub elektronicznej, co najmniej 7 dni przed planowanym posiedzeniem.

8. Dokumentacja związana z działalnością Rady przechowywana jest w Urzędzie.

9. Każdy członek Rady Pożytku ma zapewniony dostęp do dokumentów Rady Pożytku w godzinach pracy Urzędu.

§ 14. 1. Rada Pożytku podejmuje decyzje w postaci uchwał, stanowisk i opinii, które zapadają zwykłą większością głosów w obecności co najmniej połowy członków Rady Pożytku.

2. Podjęte uchwały Przewodniczący Rady Pożytku przekazuje niezwłocznie Burmistrzowi.

3. W przypadku braku kworum, na wniosek prowadzącego posiedzenie, głosowanie dotyczące danego stanowiska może odbyć się na posiedzeniu w II terminie, po upływie 15 minut, bez względu na liczbę obecnych członków Rady Pożytku.

4. Głosowania odbywają się jawnie.

5. Na posiedzenia Rady Pożytku mogą być zapraszane osoby niebędące członkami Rady Pożytku.

6. Rada Pożytku może powoływać ze swojego składu zespoły robocze, w tym w szczególności do przygotowania projektów uchwał.

7. Termin podjęcia decyzji przez Radę Pożytku wynosi 14 dni od dnia doręczenia dokumentów. Nieprzedstawienie stanowiska w terminie oznacza rezygnację z prawa jego wyrażenia.

8. W sprawach pilnych członkowie Rady Pożytku mogą wyrażać swoje opinie i podejmować uchwały za pośrednictwem poczty elektronicznej w sposób obiegowy. Ten sposób funkcjonowania tożsamy jest z odbyciem posiedzenia. Protokół z przeprowadzenia posiedzenia w trybie obiegowym powstaje na podstawie korespondencji elektronicznej. Dla ważności opinii i uchwał w trybie obiegowym konieczne jest wyrażenie opinii przez połowę składu Rady Pożytku.

9. Posiedzenie w trybie obiegowym uruchamia Przewodniczący lub Wiceprzewodniczący Rady Pożytku.

10. Posiedzenie w trybie obiegowym może być zwoływane tylko w sytuacjach pilnych, kiedy istnieje konieczność podjęcia stanowiska przez Radę Pożytku w terminie nie dłuższym niż 7 dni.

§ 15. 1. Burmistrz odwołuje członka Rady Pożytku:

1) na jego wniosek;

2) na uzasadniony wniosek, co najmniej 2/3 członków Rady Pożytku;

3) w przypadku skazania prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione z winy umyślnej;

4) wskutek utraty legitymacji do reprezentowania Rady Miejskiej, Burmistrza, Organizacji.

2. Członkostwo w Radzie Pożytku wygasa na skutek śmierci.

3. W przypadku śmierci lub odwołania członka Rady Pożytku, Burmistrz na okres do końca kadencji powołuje w jego miejsce inną osobę, przy czym jeżeli wakat dotyczy członka Rady Pożytku będącego:

1) przedstawicielem Rady Miejskiej, w skład wchodzi osoba wyznaczona przez Radę Miejską;

2) przedstawicielem Burmistrza, w skład wchodzi osoba wyznaczona przez Burmistrza;

3) przedstawicielem Organizacji, w skład wchodzi następna osoba na liście w odpowiednim obszarze, która uzyskała największą liczbę głosów w wyborach, o których mowa w §6, a w przypadku braku kolejnej osoby z danego obszaru wchodzi ta osoba, która uzyskała najwięcej głosów spośród kandydatów z pozostałych obszarów.

§ 16. Praca Członków w Radzie Pożytku ma charakter społeczny i jest bezpłatna.

§ 17. Obsługę administracyjno- biurową Rady Pożytku zapewnia Urząd.

§ 16. Augustowska Rada Działalności Pożytku Publicznego działa zgodnie ze Standardami Rad Działalności Pożytku Publicznego.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr X/85/15
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 8 lipca 2015 r.

KARTA DO GŁOSOWANIA
NA KANDYDATÓW
DO AUGUSTOWSKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
(w porządku alfabetycznym)

Branża I	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
Branża II	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
Branża III	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
Branża IV	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
Branża V	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
Branża VI	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji
	?	Nazwisko Imię Drugie imię	Nazwa Organizacji

INFORMACJA

Głosować można na nie więcej niż 6 osób, po jednej z każdego obszaru, stawiając znak "x" w kratce znajdującej się z lewej strony obok nazwiska. Postawienie znaku "x" w kratce obok nazwisk większej liczby osób kandydujących, lub większej niż jednej z jednego obszaru powoduje nieważność głosu.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr X/85/15
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 8 lipca 2015 r.

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA DO
AUGUSTOWSKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKUPUBLICZNEGO

Wzór formularza karty zgłoszenia kandydata na członka AugustowskiejRady Działalności Pożytku Publicznego

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA DO
AUGUSTOWSKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKUPUBLICZNEGO

1. Dane organizacji zgłaszającej:

Nazwa	Adres siedziby	Nr w rejestrze lub ewidencji	Obszar działalności, zgodnie z nazwą obszaru z uchwały o powołaniu rdpp (wskazujemy tylko jeden obszar)
			Można wstawić tu 6 pozycji - obszarów z uchwały, z krateczkami do zakreślenia jednej

2. Dane kandydata

Imię	Drugie imię	Nazwisko

3. Adres:

Kraj	Województwo	Powiat
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta

4. Dane kontaktowe:

Nr telefonu stacjonarnego	Nr telefonu komórkowego	Faks
Adres email	Strona www	Inne

5. Informacje o członkostwie w organizacjach pozarządowych oraz podmiotach wymienionych w art.3 ust. 3 ustawy, z podaniem zajmowanej funkcji:

Lp.	Nazwa podmiotu / organizacji	Data wstąpienia, okres przynależności	Zajmowane funkcje/stanowiska z podaniem czasu sprawowania
1.
2.
3.
4.
5.

6. Wykaz rekomendacji uzyskanych przez kandydata od innych, niż zgłaszająca, organizacji, załączonych do zgłoszenia (co najmniej jedna):

Lp.	Nazwa podmiotu / organizacji rekomendującej kandydata	Data wystawienia rekomendacji
1.
2.
3.
4.

7. Uzasadnienie kandydatury, w tym określenie kwalifikacji kandydata:

data i podpis osób upoważnionych do reprezentacji

........................................................................................................

Załącznik Nr 4 do Uchwały Nr X/85/15
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 8 lipca 2015 r.

IMIENNA REKOMENDACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
AUGUSTOWSKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

wzór formularza rekomendacji kandydata na członka Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego

IMIENNA REKOMENDACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
AUGUSTOWSKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

1. Dane organizacji rekomendującej:

Nazwa	Adres siedziby	Nr w rejestrze lub ewidencji

2. Dane kontaktowe organizacji:

Nr telefonu stacjonarnego	Nr telefonu komórkowego	Faks
Adres e-mail	Strona www	Inne

3. OŚWIADCZENIE:

NINIEJSZYM REKOMENDUJEMY NA CZŁONKA RDPP: PANA/PANIĄ..................................................................................................................................................

4 . Reprezentacja organizacji:

Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu
Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja	Podpis
1
2

Miejscowość i data:Pieczęć organizacji:

.............................................................................

Załącznik Nr 5 do Uchwały Nr X/85/15
Rady Miejskiej w Augustowie
z dnia 8 lipca 2015 r.

wzór oświadczeń kandydata na członka Augustowskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego
OŚWIADCZENIA KANDYDATA NA CZŁONKA
RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

Ja niżej podpisany........................................................................................

legitymujący się dowodem osobistym nr....................................................

wydanym przez............................................................................................

Oświadczam, iż:

1. Nie byłem karany za przestępstwo popełnione umyślnie.

2. Wszystkie podane przeze mnie dane w formularzu zgłoszenia są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Wyrażam zgodę na kandydowanie do Rady Działalności Pożytku Publicznego oraz na przetwarzanie i upublicznienie moich danych osobowych zawartych w formularzu "Karty zgłoszenia kandydata do Rady Działalności Pożytku Publicznego", z wyłączeniem pkt. 2 i 3, dla potrzeb niezbędnych dla realizacji i dokumentacji powołania i funkcjonowania Rady Działalności Pożytku Publicznego.

4. Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na upublicznienie moich danych osobowych zawartych w pkt. 2 i 3 - Dane dotyczące miejsca zamieszkania i dane kontaktowe z formularza "Karty zgłoszenia kandydata do Rady Działalności Pożytku Publicznego", zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182).

* niewłaściwe skreślić

Miejscowość i dataPodpis kandydata

.................................................................