Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013r. poz. 594, poz. 645, poz. 1318; z 2014r. poz. 379, poz. 1072) oraz art. 403 ust. 2, 3, 4, 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013r. poz. 1232, poz. 1238, poz. 21, poz. 888; z 2014r. poz. 40, poz. 47, poz. 457, poz. 1101, poz. 1146, poz. 822, poz. 1322, poz. 1662; z 2015r. poz. 122, poz. 151, poz. 277), art. 221 ust 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 roku poz. 885, poz.938, poz. 1646; z 2014r. poz. 379, poz. 911, popz. 1146, poz. 1626, poz. 1877) Rada Gminy uchwala, co następuje:

§ 1. W Uchwale Nr 36/VI/15 Rady Gminy Wysokie Mazowieckie z dnia 8 kwietnia 2015 roku w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej z budżetu Gminy Wysokie Mazowieckie na dofinansowanie realizacji i modernizacji przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Wysokie Mazowieckie (Dz. Urz. Woj. Podl. poz. 1373) wprowadza się następujące zmiany:

1) w Załączniku do Uchwały Zasady udzielania dotacji z budżetu gminy na dofinansowanie realizacji i modernizacji przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Wysokie Mazowieckie w § 7 po ust. 4 dodaje się ust. 5 w następującym brzmieniu:

Wzór wniosku określa załącznik do niniejszych zasad.";

2) Wzór wniosku o dofinansowanie budowy/modernizacji przydomowej oczyszczalni ścieków określa załącznik do niniejszej Uchwały.

§ 2. Wykonanie Uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.

Załącznik do Uchwały Nr 49/IX/15
Rady Gminy Wysokie Mazowieckie
z dnia 8 lipca 2015 r.

…...................……………………, dnia………………

Wójt Gminy Wysokie Mazowieckie
ul. Mickiewicza 1A
18-200 Wysokie Mazowieckie


W N I O S E K
o dofinansowanie budowy/modernizacji przydomowej oczyszczalni ścieków

1. Wnioskodawca ……………………………………………………………………………….

Adres: …………………………………………………………………………………………...

Telefon: …………………………………………………………………………………………

Dokument tożsamości ……………………………seria …………….. numer ………………....

Wydany przez …………………………………………………………………………………..

PESEL……………………………………………………………………………………………

2. Lokalizacja przedsięwzięcia:

Miejscowość: …………………………………………………………………………………...

Działka ewidencyjna, nr obrębu ………………………………………………………………...

Tytuł prawny do nieruchomości ………………………………………………………………..

3. Krótki opis techniczny przedsięwzięcia (typ oczyszczalni, wydajność, parametry techniczne urządzenia, itp.):

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

4. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia

Data rozpoczęcia ……………………………….

Data zakończenia ………………………………

5. Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, numer rachunku)

…………………………………………………………………………………………………

…..................................................................................................................................

Oświadczam, że:

Zapoznałem/am się i akceptuje zasady udzielania dotacji z budżetu gminy na dofinansowanie realizacji i modernizacji przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Wysokie Mazowieckie.

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin na mojej posesji przez przedstawicieli Gminy Wysokie Mazowieckie w celu sprawdzenia zakończenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków, jak również przestrzegania zasad przyjętych Uchwałą Nr 36/VI/15 Rady Gminy Wysokie Mazowieckie z dnia 8 kwietnia 2015 r.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Urzędu Gminy Wysokie Mazowieckie.

…………………………

podpis wnioskodawcy

Do wniosku dołączam/y następujące dokumenty, o których mowa w zasadach udzielania dotacji z budżetu gminy na dofinansowanie realizacji i modernizacji przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Wysokie Mazowieckie, stanowiących Załącznik Nr do Uchwały Nr 36/VI/15 Rady Gminy Wysokie Mazowieckie z dnia 8 kwietnia 2015 r.:

1. dokument potwierdzający tytuł własności nieruchomości,

2. pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych dotyczących budowy przydomowej oczyszczalni ścieków,* (jeżeli dotyczy)

3. mapę z naniesioną lokalizacją oczyszczalni, stanowiącą integralną część dokumentów wskazanych w punkcie 2,

4. kopię pozwolenia wodnoprawnego, jeżeli urządzenie przyłączone będzie do urządzeń melioracyjnych lub cieków wodnych (jeżeli dotyczy), *

5. zgodę wszystkich współwłaścicieli na posadowienie, zainstalowanie, użytkowanie oczyszczalni na określonej działce*.

………………………………..
podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić