Na podstawie art. 22a ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U.z 2015 r. poz. 114),art. 18 ust 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. 2015.1515) Rada Miejska Łomży uchwala, co następuje:

§ 1. Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu dziecka albo opiekunowi faktycznemu dziecka, zamieszkałym w Łomży, niezależnie od ich dochodów, jednorazowa zapomoga w wysokości 500 zł, zwana dalej zapomogą.

§ 2. Zapomoga przysługuje osobie uprawnionej, zamieszkałej w Łomży przez okres co najmniej 12 miesięcy przed dniem urodzenia dziecka.

§ 3. Opiekunem faktycznym dziecka jest osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu rodzinnego o przysposobienie dziecka.

§ 4. 1. Zapomogę przyznaje się na podstawie wniosku, którego wzór stanowi załącznik do uchwały.

2. Wniosek składa się nie później niż przed upływem 12 miesięcy od narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobieniem, nie później niż do czasu pozostawania przez dziecko pod opieką osoby uprawnionej.

3. Wniosek składa się w Urzędzie Miejskim w Łomży w Wydziale Spraw Społecznych i Zdrowia.

4. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.

5. Do wniosku dołącza się kserokopię skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka wraz z kserokopią dowodów tożsamości rodziców, opiekunów faktycznych lub prawnych dziecka oraz oświadczeniem osób uprawnionych stwierdzających, że na wskazane we wniosku dziecko nie otrzymały oraz nie ubiegają się o zapomogę przyznawaną na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28.11.2003 roku o świadczeniach rodzinnych, z innej jednostki samorządu terytorialnego.

6. W przypadku wniosku złożonego przez opiekuna prawnego do wniosku dołącza się zaświadczenie właściwego sądu potwierdzające ustanowienie opieki lub odpis prawomocnego orzeczenia sądu o ustanowieniu wnioskodawcy opiekunem dziecka.

7. W przypadku wniosku złożonego przez opiekuna faktycznego do wniosku dołącza się zaświadczenie właściwego sądu potwierdzające toczące się postępowanie o przysposobienie dziecka oraz oświadczenie o dacie objęcia dziecka opieką.

8. W przypadku wniosku dotyczącego dziecka przysposobionego do wniosku dołącza się odpis prawomocnego orzeczenia sądu o przysposobieniu dziecka.

9. Jeżeli organ prowadzący postępowanie uzna to za konieczne może żądać też innych dokumentów niewymienionych w § 4 ust. 4 uchwały, niezbędnych do ustalenia prawa do zapomogi.

10. Kopię dokumentów uwierzytelnia organ prowadzący postępowanie w sprawie zapomogi.

§ 5. Ustalenie uprawnień do zapomogi następuje w drodze decyzji administracyjnej.

§ 6. 1. W przypadku, gdy dziecko nie pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z obojgiem rodziców lub opiekunów, zapomoga przysługuje temu z rodziców lub opiekunów, pod którego opieką dziecko się znajduje.

2. W przypadku zbiegu prawa osób uprawnionych do zapomogi, zapomoga przyznawana jest tej osobie, która pierwsza złożyła wniosek.

§ 7. W przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka podczas jednego porodu zapomoga przysługuje na każde dziecko.

§ 8. Matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu dziecka zapomoga przysługuje tylko w przypadku nie pobrania jej wcześniej przez inną osobę uprawnioną.

§ 9. 1. Zapomoga przysługuje, jeżeli nie została przyznana osobie uprawnionej w innej gminie na podstawie uchwały wydanej w oparciu o art. 22a ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2015.114).

2. Zapomoga nie przysługuje, jeżeli

1) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

2) dziecko zostało porzucone lub oddane do adopcji albo z jakichkolwiek innej przyczyny nie pozostaje pod stałą pieczą rodziców.

§ 10. Jeżeli osoba uprawniona nie podejmuje zapomogi przez okres 3 miesięcy, prawo do zapomogi wygasa.

§ 11. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Łomża.

§ 12. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego z mocą obowiązująca od 1 stycznia 2016r.

Załącznik do Uchwały Nr 132/XVIII/15
Rady Miejskiej Łomży
z dnia 25 listopada 2015 r.

WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA OSOBOM ZAMIESZKAŁYM NA TERENIE MIASTA ŁOMŻAJEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:

imię nazwisko ........................................................................................................................................

data urodzenia .......................................................................................................................................

PESEL *) .............................................................................................................................................

seria i numer dowodu *) ........................................................................................................................

miejsce zamieszkania ............................................................................................................................

obywatelstwo .......................................................................................................................................

adres korespondencyjny ........................................................................................................................

telefon ........................................................................

*) w przypadku gdy nie nadano nr PESEL należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka/dzieci:

/ Lp. imię i nazwisko PESEL data urodzenia /

1) ........................................................................................................................

2) ........................................................................................................................

3) ........................................................................................................................

3. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ......................................................................................................................................................

2) ......................................................................................................................................................

3) ......................................................................................................................................................

4) ......................................................................................................................................................

Proszę o przekazanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:

? wypłata w kasie banku

? na następujący rachunek bankowy :

Nr ........................................................................................................................................

Nazwa banku ........................................................................................................................

Oświadczam, że :

- powyższe dane są prawdziwe;

- zamieszkuję wraz z rodziną na terenie miasta Łomża przez nieprzerwany okres co najmniej 12 miesięcy od dnia złożenia wniosku;

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazową zapomogę finansową z tytułu urodzenia się dziecka, nie została pobrana w innej gminie zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, przyznana na podstawie art. 22a ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. 2015.114.)

- na dzień składania wniosku, dziecko pozostaje pod moją opieką;

- zapoznałam się*/zapoznałem się* z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi

z tytułu urodzenia się dziecka;

* niepotrzebne skreślić

.............................................................................

(data oraz podpis osoby ubiegającej się o zapomogę)

OŚWIADCZENIE
matki/ojca dziecka*

Ja, niżej podpisany/na ....................................................................................................................

adres zameldowania .......................................................................................................................

adres zamieszkania ........................................................................................................................

legitymujący/ca się dowodem osobistym seria i nr .........................................................................

wydanym w dniu ............................... przez ..................................................................................

nr PESEL .......................................................... oświadczam, że nie ubiegałem/am się i nie będę ubiegać się o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka na podstawie art. 22 a ustawy z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych

na ............................................................................ w innej instytucji.

(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia - PESEL)

Łomża, dn. .................................

………………………………………......

(podpis)

* oświadczenia nie składa wnioskodawca, lecz drugi z rodziców/opiekunów dziecka

POUCZENIE:

1. Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. 2015. poz.114) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu lub opiekunowi faktycznemu dziecka jeżeli zamieszkuje na terenie miasta Łomża przez nieprzerwany okres co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku ,w wysokości 500 zł na każde urodzone żywe dziecko.

2. Osoba ubiegająca się o przyznanie jednorazowej zapomogi zobowiązana jest do złożenia pisemnego wniosku o jej przyznanie, a także kserokopii skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu), kserokopii dowodu tożsamości (oryginał do wglądu), uprawnionych osób, oraz oświadczeniem osób uprawnionych stwierdzających, że na wskazane we wniosku dziecko nie otrzymały oraz nie ubiegają się o zapomogę przyznawaną na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28.11.2003 roku o świadczeniach rodzinnych, z innej jednostki samorządu terytorialnego. W przypadku gdy z wnioskiem występuje opiekun prawny zobowiązany jest on do przedłożenia zaświadczenia właściwego sądu potwierdzającego ustanowienie opieki lub odpisu prawomocnego orzeczenia sądu o ustanowieniu wnioskodawcy opiekunem dziecka, a w przypadku gdy z wnioskiem występuje opiekun faktyczny, zobowiązany jest on do przedłożenia zaświadczenia właściwego sądu potwierdzającego toczące się postępowanie o przysposobienie dziecka oraz oświadczenia o dacie objęcia dziecka opieką.

W przypadku wniosku dotyczącego dziecka przysposobionego do wniosku dołącza się odpis prawomocnego orzeczenia sądu o przysposobieniu dziecka.

3. Zapomogę przyznaje się na wniosek złożony nie później niż 12 miesięcy od narodzin, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką lub przysposobienia.

4. Wniosek złożony po terminie pozostawia się bez rozpoznania.

5. Przyznanie lub odmowa przyznania zapomogi następuje w formie decyzji administracyjnej.

6. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, osoba ubiegająca się o zapomogę zobowiązana jest niezwłocznie zawiadomić organ realizujący świadczenie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Łomży Wydział Spraw Społecznych i Zdrowia moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 z późn. zm.).

Oświadczam, iż zapoznałam* /zapoznałem* się z powyższym pouczeniem.

...........................................................................................

( miejscowość, data, podpis osoby ubiegającej się o zapomogę)