Przewodniczący


Adam Michał Boguszewski

1. Numer PESEL*/NIP** (jeżeli obowiązuje)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY

ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

2. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.)

Składający:

Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

Termin składania deklaracji:

Pierwszy termin do 31 marca 2013 r. lub w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

A.

MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego adresowana jest deklaracja

WÓJT GMINY SIEMIATYCZE

17-300 Siemiatycze, ul. Tadeusza Kościuszki 35

B.

OBOWIĄZEK I CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Obowiązek i cel złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy

Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat)

złożenie deklaracji

korekta deklaracji

Data zaistnienia zmian (dzień-miesiąc-rok)

przyczyna zaistnienia zmian

C.

SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

5. Tytuł władania nieruchomością (zaznaczyć właściwy kwadrat):

właściciel nieruchomości

współwłaściciel

użytkownik wieczysty

jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

inny podmiot władający nieruchomością

D.

DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

D.1.

Osoba fizyczna* Pozostałe podmioty **

6. Nazwisko*/ Nazwa pełna**

7. Pierwsze imię, drugie imię*/ Nazwa skrócona**

8.Data urodzenia* (dzień-miesiąc-rok)

9. Imię ojca*

10. Imię matki*

11. Nr telefonu

12. Adres e-mail

D.2.

ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

19. Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów

D.3.

ADRES DO KORESPONDENCJI - jeżeli jest inny, niż adres z D.2.

20. Kraj

21. Województwo

22. Powiat

23. Gmina

24. Ulica

25. Nr domu

26. Nr lokalu

27. Miejscowość

28. Kod pocztowy

29. Poczta

E.

OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Oświadczam, że odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób

30.

selektywny

zmieszany

Stawka opłaty określona dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy w liczbie mniejszej lub równej 5 osób (wysokość opłaty określa uchwała …)

31.

………...… zł

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.2.

32.

……..… osób

Stawka opłaty określona dla gospodarstwa domowego powyżej 5 osób (wysokość opłaty określa uchwała …)

33.

………...… zł/gosp.dom.

Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 27 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 28) lub kwota ryczałtowa określona dla gospodarstwa domowego powyżej 5 osób.

34.

………...… zł

F.

OŚWIADCZENIE I PODPIS WŁAŚCICIELA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Znane są mi przepisy Kodeksu karnego skarbowego za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

35. Data

36. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)

POUCZENIE

W przypadku nieuiszczenia opłaty z poz. 29 w terminie określonym stosowną uchwałą Rady Gminy Siemiatycze lub uiszczenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619).

Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W wypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

OBJAŚNIENIA

1., D.1. W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.

6. W przypadku pełnomocnictwa należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania.

30-31, 33. Selektywne zbieranie odpadów (niższa stawka opłaty) należy rozumieć przez gromadzenie w oddzielnych pojemnikach (w zabudowie jednorodzinnej także w workach) poszczególnych rodzajów odpadów zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Siemiatycze. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów (zmieszany), należy wybrać stawkę podstawową. W przypadku niewywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi określoną dla odpadów zmieszanych.

29. Poprzez gospodarstwo domowe należy rozumieć zespół osób mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się w liczbie powyżej 5 osób.

34. Wyliczenie miesięcznej kwoty opłaty stanowi iloczyn liczby osób zamieszkujących daną nieruchomość i zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów lub kwota opłaty przypisana dla gospodarstwa domowego w zależności od sposobu zbierania odpadów.