Na podstawie art. 18 pkt 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z późn. zm.), art. 72 ust. 1 oraz art. 91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r.- Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r., poz. 191 z późn. zm.), Rada Gminy Krempna uchwala co następuje:

§ 1. W uchwale Nr XXII/154/09 Rady Gminy Krempna z dnia 22 kwietnia 2009 r. w sprawie wysokości środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną dla nauczycieli korzystających z opieki zdrowotnej i określenia rodzajów świadczeń w ramach tej pomocy oraz warunków i sposobów ich przyznawania, wprowadza się następujące zmiany: załącznik do uchwały otrzymuje brzmienie jak załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Krempna.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie 14 dni po opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Podkarpackiego.

Przewodniczący Rady Gminy Krempna Czesław Skocz

Załącznik do Uchwały Nr IV/39/2015
Rady Gminy Krempna
z dnia 26 marca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ

.........................................................................................................

Wnioskodawca (imię i nazwisko)

........................................................................................................

Adres zamieszkania i nr tel.

.........................................................................................................

Szkoła, w której wnioskodawca jest lub był zatrudniony

..................................................................................................................................................

(potwierdzenie dyrektora o zatrudnieniu lub przejściu na emeryturę/rentę)

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z funduszu zdrowotnego.

Uzasadnienie:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................………………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wnioskowana kwota świadczenia wynosi: ...........................................................................................

Ostatni raz z tej formy pomocy korzystałem/am w roku: ......................

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1) aktualne zaświadczenie lekarskie,

2) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (faktury, rachunki),

3) oświadczenie o dochodach przypadających na jednego członka rodziny,

4) inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy zdrowotnej (wymienić jakie) ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………..

Data i podpis wnioskodawcy

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załączonych do niego dokumentach, w związku z procedurą przyznawania pomocy zdrowotnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U.
z 2014 r., poz. 1182 z późn zm.)

.......................................................................................

(miejscowość, data)(czytelny podpis wnioskodawcy)

Adnotacja dotycząca rozpatrzenia wniosku:

ocena wymogów formalnych wniosku: spełnia/nie spełnia

Opinia Komisji Zdrowotnej:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Proponowana wysokość pomocy finansowej: ……………….………………………………………

Słownie złotych …………………………………………………………………………………….

Podpisy członków Komisji Zdrowotnej:

.......................................................……………………………………..

.......................................................……………………………………..

.......................................................……………………………………..

.......................................................……………………………………..

Uzasadnienie przyznania/ nie przyznania* pomocy zdrowotnej::

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* niepotrzebne skreślić

……………………………………

(data i podpis dyrektora)

Decyzja Dyrektora Zespołu Szkół w Krempnej :

Przyznaję świadczenie w ramach pomocy zdrowotnej*, w wysokości: .................................. zł

(słownie złotych: .........................................................................................................................)

Nie przyznaję pomocy zdrowotnej* (uzasadnienie) ....................................................................

.......................................................................................................................................................

* niepotrzebne skreślić

....................................................

(data i podpis Dyrektora ZS w Krempnej)

Załącznik Nr 1

do wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej

OŚWIADCZENIE

o sytuacji finansowej rodziny

Członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.	Nazwisko i imię	Wiek - dotyczy dzieci	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy/nauki	Wysokość dochodu brutto w zł*
Łączny dochód rodziny (suma dochodów osób w rodzinie)
Wysokość dochodu przypadająca na jednego członka rodziny (dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie)

* wysokość dochodów ze wszystkich źródeł, podlegających lub niepodlegających opodatkowaniu, uzyskanych w ciągu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających ubieganie się o pomoc zdrowotną

Świadoma/y odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem

................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis wnioskodawcy)

Załącznik Nr 2

do wniosku o przyznanie pomocy zdrowotnej

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że znane mi są przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.) i zobowiązuję się do przestrzegania ich postanowień oraz zachowania w tajemnicy wszystkich danych, do których miałem/am dostęp
w związku z pracami w Komisji Zdrowotnej.

Członkowie Komisji Zdrowotnej, powołanej Zarządzeniem Nr ............................

Dyrektora Zespołu Szkół w Krempnej z dnia ....................................

Imię i nazwiskoPodpis

1. .................................................. ....................................................

2. .................................................. ....................................................

3. .................................................. ....................................................

4. .................................................. ....................................................

5. .................................................. ....................................................

6. .................................................. ....................................................

7. .................................................. ....................................................