Przewodniczący Rady Gminy Jarosław


Antoni Gwóźdź

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2014r. poz. 849 ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących

właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami

wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub

jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi

jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących

wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź

wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Wójt Gminy Jarosław właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Jarosław

Adres ul. Piekarska 5, 37-500 Jarosław

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty

6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadasz zależny (np. dzierżawca, najemca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL ) **

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego

4.powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Jarosław (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Podkarp. w roku poprzedzającym dany rok podatkowy)

Kwota podatku

w zł, gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2)

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

..................... m2

22.

..................,.......

23.

.....................,.......

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych

24.

..................... ha

25.

..................,.......

26.

.....................,.......

3. pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

27.

..................... m2

28.

..................,.......

29.

.....................,.......

4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji, i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego.

30.

..................... m2

31.

..................,.......

32.

..................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

33.

..................... m2

......................m2

..................... m2

34.

..................,.......

.................,........

.................,........

35.

.....................,.......

....................,........

....................,........

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

36.

..................... m2

..................... m2

..................... m2

37.

..................,.......

.................,........

.................,........

38.

.....................,.......

....................,........

....................,........

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

39.

..................... m2

..................... m2

..................... m2

40.

..................,.......

.................,........

.................,........

41.

.....................,.......

....................,........

...................,.........

4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

42.

......................m2

..................... m2

..................... m2

43.

..................,.......

.................,........

.................,........

44.

.....................,.......

....................,........

....................,........

5. pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

45.

..................... m2

..................... m2

..................... m2

46.

..................,.......

.................,........

.................,........

47.

.....................,.......

....................,........

....................,........

D.3 BUDOWLE

1. budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

48.

.................,.....zł

49.

..................,.......

50.

.....................,.......

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych)

51.

.....................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

52.

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

53. Imię

54. Nazwisko

55. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

56. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

57. Uwagi organu podatkowego

58. Identyfikator przyjmującego formularz

59. Data i podpis przyjmującego formularz

Przewodniczący Rady Gminy Jarosław


Antoni Gwóźdź