Przewodniczący Rady Miejskiej w Pilźnie


mgr inż. Tadeusz Pieczonka

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer Pesel (niepotrzebne skreślić)#

,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,

na

2. Rok

,___,___,___,___,

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381z późn. zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Pilzna, ul. Rynek 6, 39-220 Pilzno

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty

współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca) współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia**

8. Identyfikator REGON*

,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,

B.1.1 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / Numer lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

B.1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić w przypadku innego adresu niż adres siedziby)

18. Kraj

19. Województwo

20. Powiat

21. Gmina

22. Ulica

23. Numer domu / Numer lokalu

24. Miejscowość

25. Kod pocztowy

26. Poczta

B.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI

27. Obręb

28. Numery działek

29. Numery księgi wieczystej

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

30. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej (miesiąc, rok),,___,___,,___,___,___,___,

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntów

w hektarach fizycznych

(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Przelicznik

Powierzchnia hektarów przeliczeniowych

(kol 2 x kol 3)

1.

2.

3.

4.

Grunty orne

I

1,80

II

1,65

IIIa

1,50

IIIb

1,25

IVa

1,00

IVb

0,75

V

0,30

X

VI

0,15

X

VIz

0,15

X

Sady

I

1,80

II

1,65

III

IIIa

1,50

IIIb

1,25

IV

IVa

1,00

IVb

0,75

V

0,30

X

VI

0,15

X

VIz

0,15

X

Użytki zielone (łąki, pastwiska)

I

1,60

II

1,35

III

1,15

IV

0,70

V

0,20

X

VI

0,15

X

VIz

0,15

X

Grunty rolne, użytki zielone - zabudowane

I

1,00

II

1,00

IIIa

1,00

IIIb

1,00

III

1,00

IVa

1,00

IVb

1,00

IV

1,00

V

1,00

X

VI

1,00

X

VIz

1,00

X

Grunty pod stawami

a) zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

1,00

b) zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a

0,20

c) niezarybionymi

0,20

Rowy

0,20

Grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych

0,20

X

Grunty dla których nie można ustalić przelicznika

1,00

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU ROLNEGO

32. Powierzchnia ha fizycznych /suma kolumny nr 2/

………………………………………………..ha

33. Powierzchnia ha przeliczeniowych do opodatkowania

/z wyłączeniem zwolnionych- suma kolumny nr 4/

………………………………………………..ha

34. Stawka podatku

………………………………………………...zł

35. Kwota podatku (w pełnych złotych/poz. 33 x poz. 34/)*

………………………………………………...zł

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Przedmiot zwolnienia

Powierzchnia w ha

Kwota zwolnienia

art. 12 ust 1 pkt. 1 - użytki rolne klasy V, VI, i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych

Inne zwolnienia

G. PODPIS PODATNIKA/osoby reprezentującej podatnika

36. Imię

37. Nazwisko

38. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

,___,___,,___,___,,___,___,___,___,

39. Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

40. Uwagi organu podatkowego

41. Data

,___,___,,___,___,,___,___,___,___,

42. Podpis przyjmującego formularz

18. Kraj

19. Województwo

20. Powiat

21. Gmina

22. Ulica

23. Numer domu / Numer lokalu

24. Miejscowość

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Obręb

28. Numery działek

29. Numery księgi wieczystej

32. Powierzchnia ha fizycznych /suma kolumny nr 2/

………………………………………………..ha

33. Powierzchnia ha przeliczeniowych do opodatkowania

/z wyłączeniem zwolnionych- suma kolumny nr 4/

………………………………………………..ha

34. Stawka podatku

………………………………………………...zł

35. Kwota podatku (w pełnych złotych/poz. 33 x poz. 34/)*

………………………………………………...zł

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Przedmiot zwolnienia

Powierzchnia w ha

Kwota zwolnienia

art. 12 ust 1 pkt. 1 - użytki rolne klasy V, VI, i VIz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych

Inne zwolnienia

36. Imię

37. Nazwisko

38. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)

,___,___,,___,___,,___,___,___,___,

39. Podpis (pieczęć) podatnika/osoby reprezentującej podatnika

Przewodniczący Rady Miejskiej w Pilźnie


mgr inż. Tadeusz Pieczonka

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer Pesel (niepotrzebne skreślić)#

,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,

na

2. Rok

,___,___,___,___,

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1381z późn. zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania : Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

Burmistrz Pilzna, ul. Rynek 6, 39-220 Pilzno

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE PODATNIKA

4. Rodzaj własności (zaznaczyć właściwy kwadrat)

właściciel współwłaściciel posiadacz samoistny współposiadacz samoistny użytkownik wieczysty

współużytkownik wieczysty posiadacz zależny (np. dzierżawca) współposiadacz zależny (np. dzierżawca

B.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA

5. Nazwisko,

6. pierwsze imię, drugie imię

7. Imię ojca

8. Imię matki

B.1.2.ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / Numer lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

B.1.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić w przypadku innego adresu niż adres zamieszkania)

18. Kraj

19. Województwo

20. Powiat

21. Gmina

22. Ulica

23. Numer domu / Numer lokalu

24. Miejscowość

25. Kod pocztowy

26. Poczta

B.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI

27. Obręb

28. Numery działek

29. Numery księgi wieczystej

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

30. Okoliczności (zaznaczyć właściwy kwadrat)

informacja składana po raz pierwszy korekta uprzednio złożonej informacji

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków z dokładnością do 1 m2

Grunty orne

Powierzchnia gruntów w ha fizycznych

Sady

Powierzchnia gruntów w ha fizycznych

I

I

II

II

IIIa

III, IIIa

IIIb

IIIb

IVa

IV, IVa

IVb

IVb

V

V

VI

VI

VIz

VIz

Grunty rolne zabudowane

Użytki zielone (łąki i pastwiska)

I

I

II

II

IIIa

III

IIIb

IV

III

V

IVa

VI

IVb

VIz

IV

Grunty zadrzewione i zakrzewione na użyt. rolnych

V

I

VI

II

VIz

IIIa

Grunty pod stawami

IIIb

a) zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

III

b) zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a oraz niezarybione

IVa

c) niezarybionymi

IVb

Rowy

IV

Grunty dla których nie można ustalić przelicznika

V

VI

Razem

……………………ha

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Przedmiot zwolnienia

Powierzchnia zwolnienia w ha

art. 12 ust 1 pkt. 1 - użytki rolne klasy V, VI, i VI z oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych

Inne zwolnienia

F. PODPIS PODATNIKA/osoby reprezentującej podatnika

31. Imię

32. Nazwisko

33. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

,___,___, ,___,___, ,___,___,___,___,

34. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

35. Uwagi organu podatkowego

36. Data

,___,___, ,___,___, ,___,___,___,___,

37. Podpis przyjmującego formularz

18. Kraj

19. Województwo

20. Powiat

21. Gmina

22. Ulica

23. Numer domu / Numer lokalu

24. Miejscowość

25. Kod pocztowy

26. Poczta

27. Obręb

28. Numery działek

29. Numery księgi wieczystej

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

Przedmiot zwolnienia

Powierzchnia zwolnienia w ha

art. 12 ust 1 pkt. 1 - użytki rolne klasy V, VI, i VI z oraz grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych

Inne zwolnienia

Przewodniczący Rady Miejskiej w Pilźnie


mgr inż. Tadeusz Pieczonka