Przewodniczący Rady Miasta Kościerzyna


Teresa Preis

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

2. Składana dnia:

........................................................

(dzień - miesiąc - rok)

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz.. 40 oraz z 2015 r. poz.
1045, ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Burmistrz Miasta właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. BURMISTRZ MIASTA KOŚCIERZYNA

83-400 KOŚCIERZYNA UL. 3 MAJA 9a

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel, 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty, 7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

8. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok 2. korekta uprzednio złożonej informacji

Data wystąpienia zmian ………………………………………………………

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

1.

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

2.

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

3.

Użytki zielone(łąki, pastwiska: wpisać właściwe)

I

II

III

IV

V

VI

VIz

4.

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

5.

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami

6.

Rowy

7.

Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

8.

Grunty niesklasyfikowane

RAZEM

E. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów

………………..

2. inwestycje

………………..

3. inne

………………..

RAZEM

………………..

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

23. Podpis (lub pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26. Data i podpis przyjmującego formularz

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

na

2. ROK

........................................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( Dz. U. z 2013 r. poz. 138, z 2014 r. poz.. 40 oraz z 2015 r. poz.
1045, ze zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Wójt Gminy .......................właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. BURMISTRZ MIASTA KOŚCIERZYNA

83-400 KOŚCIERZYNA UL. 3 MAJA 9a

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel , 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości), 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości), 4. posiadacz samoistny, 5. współposiadacz samoistny, 6. użytkownik wieczysty,

7. współużytkownik wieczysty, 8. posiadacz zależny (np. dzierżawca), 9. współposiadacz zależny (np. dzierżawca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek ( Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Ogółem

Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

Liczba hektarów przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego) w zł, gr

Wymiar podatku rolnego w zł, gr

1.

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

2.

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

3.

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

4.

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

5.

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a; grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami

6.

Rowy

7.

Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

( bez zwolnień)

E. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych )

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. górskie

4. inne

Razem

H. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Różnica kwot z D - F (należy zaokrąglić do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych )

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Identyfikator przyjmującego formularz

26.Data i podpis przyjmującego formularz