Na podstawie: art. 18 ust. 2 pkt 14a, art. 40 ust. 1, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym z (Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.) oraz art 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm.).

Rada Miasta Ustka uchwala co następuje:

§ 1.

1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ustka, stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały.

2. Określa się wzory wniosków o przyznanie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego stanowiące załączniki Nr 1 i Nr 2 do regulaminu, o którym mowa w ust. 1.

§ 2.

Wykonanie uchwały powierza sie Burmistrzowi Miasta Ustka.

§ 3.

Traci moc uchwała Nr XXVII/222/2012 Rady Miasta Ustka z dnia 27 września 2012 r. w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ustka.

§ 4.

Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego, z mocą obowiązującą od dnia 1 września 2016 r.

Przewodniczący Rady Miasta Ustka Grzegorz Koski

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXII/223/2016
Rady Miasta Ustka
z dnia 28 lipca 2016 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniow zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ustka

Rozdział 1.
Postanowienia ogólne

§ 1.

Niniejszy regulamin określa zasady, formy i tryb udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Miasto Ustka znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie.

§ 2.

Pomoc materialna jest udzielana w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji i wyrównywania szans edukacyjnych wśród dzieci i młodzieży.

§ 3.

Pomoc materialna o charakterze socjalnym przysługuje uczniom, wychowankom i słuchaczom, szkół wymienionych w art. 90b ust. 3 i ust 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2015 r., poz.2156 z późn. zm.).

§ 4.

Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są:

1) stypendium szkolne,

2) zasiłek szkolny.

§ 5.

1. Stypendium szkolne przyznawane jest na wniosek:

1) rodziców, prawnych opiekunów albo pełnoletniego ucznia,

2) dyrektora szkoły wymienionej w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, do której uczęszcza uczeń.

2. Stypendium szkolne może być przyznane z urzędu.

§ 6.

Stypendium szkolne przyznaje lub odmawia przyznania Burmistrz Miasta Ustka w drodze decyzji administracyjnej.

Rozdział 2.
Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego

§ 7.

1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów w rodzinie, a w szczególności, gdy w rodzinie występują:

a) bezrobocie,

b) niepełnosprawność,

c) ciężka lub długotrwała choroba,

d) wielodzietność,

e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,

f) alkoholizm lub narkomania,

g) rodzina jest niepełna.

2. Miesięczna wysokość dochodów na osobę w rodzinie ucznia uprawnionego do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 930).

3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa wyżej.

4. Wnioskodawca określa we wniosku okoliczności, o których mowa w ust. 1.

§ 8.

Wysokość stypendium szkolnego oblicza się w oparciu o kwotę, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

Rozdział 3.
Formy udzielania stypendium szkolnego w zależności od potrzeb uczniów

§ 9.

1. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi, w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności w zajęciach rozwijających uzdolnienia artystyczne i sportowe uczniów; zajęciach nauki języków obcych oraz innych przedsięwzięciach realizowanych przez szkołę jak: wyjścia/wyjazdy do kina i teatru, na wycieczki szkolne, kolonie i obozy edukacyjne;

2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym przede wszystkim na zakup:

a) podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, przyborów i pomocy szkolnych, a także sprzętu i oprogramowania komputerowego jak i pokrycia kosztów abonamentu internetowego dla uczniów;

b) stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego lub w sytuacji, gdy wiąże się w sposób oczywisty z udziałem dziecka w zajęciach edukacyjnych oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę tj. stroju galowego, mundurków, ubrań niezbędnych do odbycia praktyki zawodowej; łączna wartość na obuwie i odzież sportową nie może przekroczyć 50% kwoty przyznanego stypendium (ograniczenie nie dotyczy uczniów klas sportowych oraz zawodników klubów sportowych);

c) biurka i krzesła szkolnego, lampki na biurko.

2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, także w formie całkowitego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu, itp.

3. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli w wyniku analizy dokumentów i opinii załączonych do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego zostanie stwierdzony fakt, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w ust. 1 i 2, nie jest możliwe lub nie jest celowe.

4. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie.

5. W przypadku ustalenia formy udzielania stypendium wymienionej w ust. 1 i 2 stypendium będzie przekazywane

1) bezpośrednio na rachunek bankowy podmiotu realizującego zajęcia;

2) jako częściowa lub całkowita refundacja kosztów poniesionych i udokumentowanych przez wnioskodawcę na podstawie przedłożonych oryginałów rachunków i faktur wystawionych w okresie, na który przyznano stypendium, z wyjątkiem kosztów poniesionych w związku z rozpoczęciem roku szkolnego (zakup podręczników, pomocy naukowych i przyborów szkolnych) na podstawie faktur wystawionych w lipcu i sierpniu; w przypadku wystąpienia szczególnych okoliczności dopuszcza się przedłożenie zaświadczenia dyrektora szkoły, kolegium lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty, o poniesionym wydatku edukacyjnym;

3) przez zakup i przekazanie uczniom pomocy szkolnych, o których mowa w ust. 1 pkt 2.

Rozdział 4.
Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego

§ 10.

Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium szkolnego jest złożenie wniosku o przyznanie stypendium wraz ze stosownymi zaświadczeniami lub oświadczeniami o wysokości dochodów oraz wysokości świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".

§ 11.

1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego do Urzędu Miasta Ustka.

2. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony do Urzędu Miasta Ustka po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1.

§ 12.

1. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym.

2. Stypendium szkolne wypłacane jest w sposób i w terminach określonych decyzją administracyjną.

3. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga stypendium może być realizowane jednorazowo.

Rozdział 5.
Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego

§ 13.

1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi szkoły, o której mowa w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zamieszkałemu na terenie Gminy Miasto Ustka, znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego (śmierci rodziców lub prawnych opiekunów, klęski żywiołowej, długotrwałej choroby ucznia, innych szczególnych zdarzeń losowych).

2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

4. Przy ustaleniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę sytuację materialną ucznia i ocenę skutków zdarzenia losowego.

§ 14.

O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

§ 15.

Zasiłek szkolny przyznaje lub odmawia przyznania Burmistrz Miasta Ustka w drodze decyzji administracyjnej.

§ 16.

1. Zasiłek szkolny przyznawany jest na wniosek:

1) rodziców, prawnych opiekunów albo pełnoletniego ucznia,

2) dyrektora szkoły wymienionej w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, do której uczęszcza uczeń.

2. Zasiłek szkolny może być przyznany z urzędu.

§ 17.

1. Warunkiem ubiegania się o przyznanie zasiłku szkolnego jest:

1) złożenie wniosku o przyznanie zasiłku wraz ze stosownymi zaświadczeniami lub oświadczeniami o wysokości dochodów i wysokości świadczeń z pomocy społecznej. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.",

2) złożenie dokumentów potwierdzających wystąpienie zdarzenia losowego.

§ 18.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego składany jest bezpośrednio do Urzędu Miasta Ustka.

Rozdział 6.
Postanowienia końcowe

§ 19.

1. Wypłaty i rozliczenia przyznanych świadczeń pomocy materialnej dokonuje Urząd Miasta Ustka.

2. W przypadku, gdy świadczenie pomocy materialnej przyznane zostało w formach, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 2 niniejszego regulaminu, jego realizacja następuje na podstawie sprawdzonych paragonów fiskalnych, rachunków lub faktur, potwierdzających poniesienie wydatków zgodnie z decyzjami administracyjnymi, o których mowa w § 6.

§ 20.

1. Wstrzymuje się przyznaną pomoc materialną, jeżeli:

1) uczeń przerwał naukę lub został skreślony z listy uczniów szkoły,

2) ustały przyczyny uzasadniające przyznanie świadczenia.

2. W przypadku ustania przyczyn uzasadniających przyznanie pomocy materialnej rodzice ucznia lub pełnoletni uczeń, obowiązani są zawiadomić w ciągu 7 dni organ wydający decyzję.

3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

§ 21.

Postępowanie w sprawie przyznania pomocy materialnej z urzędu uwarunkowane jest uzyskaniem zgody strony w formie pisemnego oświadczenia woli na zastosowanie danej formy pomocy, o której mowa w niniejszym regulaminie.

§ 22.

Wzory wniosków, o których mowa w § 10 oraz w § 17 ust. 1 stanowią załączniki Nr 1 i Nr 2 do niniejszego Regulaminu.

Załącznik Nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Na podstawie przepisów art.90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn.zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego.

I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć stawiając znak X)

? RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA ? PEŁNOLETNI UCZEŃ ? DYREKTOR SZKOŁY

1. Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………..

2. Adres zamieszkania ………...………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

3. Telefon kontaktowy

…………………………………………………………………………………………………..

4. Nazwa i adres szkoły (w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)

………………………….…………………………………………………………………………………

II. DANE UCZNIA

1. Imię i nazwisko ucznia

…………………………………………………………………………………………………....

2. Data i miejsce urodzenia

…………………………………………………………………………………………………....

3. Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………....

4. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………….

…………………klasa…………………………………………………………………………....

5. Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….....

III. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO (pomoc może zostać udzielona w jednej lub kilku formach, wybraną formę zaznaczyć stawiając znak X)

·Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w dodatkowych zajęciach edukacyjnych np. kursy językowe, zajęcia sportowe, kółka zainteresowań.	?
·Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych,	?
·Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:	?
- zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego, itd.	?
- zakup pomocy dydaktycznych, w tym sprzętu komputerowego i specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych, itd.	?
- zakup przyborów szkolnych w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów, itd.	?
- zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego lub inne zajęcia sportowe pozalekcyjne; stroju galowego, mundurków, ubrań niezbędnych do odbycia praktyki zawodowej,	?
- zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego, w tym abonament internetowy, biurko i krzesło szkolne, lampka na biurko, itp.	?

IV. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ WNIOSKODAWCY

1. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:

Imię i nazwisko	PESEL	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia	Miejsce zatrudnienia lub nauki

2. Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku

Lp.	Źródło dochodu	Dochód netto
1.	·wynagrodzenie za pracę
2.	·dochody z prowadzenia działalności gospodarczej
3.	·dochody z gospodarstwa rolnego
4.	·alimenty
5.	·emerytura, renta
6.	·zasiłek dla bezrobotnych
7.	·zasiłek rodzinny i dodatki stałe
8.	·zasiłek rehabilitacyjny
9.	·zasiłek wychowawczy
10.	·inny zasiłek z pomocy społecznej
11.	·zasiłek okresowy z pomocy społecznej
12.	·zasiłek pielęgnacyjny
13.	·świadczenie pielęgnacyjne
14.	·zasiłek chorobowy
15.	·dodatek mieszkaniowy
16.	·inne dochody (praca dorywcza , za granicami RP)
17.	· pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym
18.	· inne dochody ………………

Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły …...........................zł, co w przeliczeniu na ….............. osób stanowi ….......................miesięcznie netto na 1 osobę.

V. UZASADNIENIE WNIOSKU (wybrane uzasadnienie zaznaczyć stawiając znak X)

- bezrobocie	?
- niepełnosprawność	?
- wielodzietność	?
- brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczych	?
- alkoholizm	?
- narkomania	?
- rodzina niepełna	?

VI. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Burmistrza Miasta Ustka o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium socjalnego.

Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a, iż należności z tytułu stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm).

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, w przypadku podania nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane przedstawione są zgodne ze stanem faktycznym.

....................................................... (data i czytelny podpis składającego wniosek)

VII. WYBRANA FORMA PRZEKAZYWANIA ŚWIADCZENIA (wybranąformę zaznaczyć stawiając znak X)

?	wypłata w kasie UM
?	przelew na rachunek bankowy
nr rachunku	………………………………………………………………………………………….
nazwa banku	………………………………………………………………………………………….

........................................................ (data i czytelny podpis składającego wniosek)

VIII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem x)

1.	Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto	?
2.	Zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą	?
3.	Zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni oraz dowód opłacenia składek w KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku	?
4.	Odpis wyroku sądowego o zasądzonych alimentach oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub oryginał zaświadczenia od komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów - oświadczenie)	?
5.	Decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy	?
6.	Zaświadczenie z urzędu pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych)	?
7.	Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w urzędzie pracy przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny	?
8.	Zaświadczenia organu pomocy społecznej o korzystaniu z wszelkich świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku	?
9.	Decyzja ZUS o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego	?
10.	Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych i prac poza granicami RP	?
11.	Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach	?
12.	Zaświadczenie wystawione przez uczelnię/szkołę potwierdzające posiadanie statusu studenta / zaświadczenie ze szkoły ponadgimnazjalnej/ policealnej o posiadanym statusie	?
13.	Orzeczenie o niepełnosprawności	?
14.	Inne dokumenty, wymienić jakie: ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………….	?

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Na podstawie przepisów art.90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn.zm.) wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego.

I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć stawiając znak X)

? RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA ? PEŁNOLETNI UCZEŃ ? DYREKTOR SZKOŁY

1. Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………..

2. Adres zamieszkania ………...………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

3. Telefon kontaktowy

…………………………………………………………………………………………………..

4. Nazwa i adres szkoły (w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)

………………………….…………………………………………………………………………………

II. DANE UCZNIA

1. Imię i nazwisko ucznia

…………………………………………………………………………………………………....

2. Data i miejsce urodzenia

…………………………………………………………………………………………………....

3. Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………....

4. Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………………….

…………………klasa…………………………………………………………………………....

5. Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….....

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZDARZENIA LOSOWEGO

1. Data zdarzenia losowego:………………………………………………….…..................

2. Opis zdarzenia losowego...................................................................................................................

.……………………………......................…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................................

3. Uzasadnienie przyznania świadczenia:………………………………………….................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ WNIOSKODAWCY

1. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:

Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia	Miejsce zatrudnienia lub nauki	Dochód netto w miesiącu poprzedzającym wystąpienie zdarzenia losowego

Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosiły …...........................zł, co w przeliczeniu na ….............. osób stanowi ….......................miesięcznie netto na 1 osobę.

V. OŚWIADCZENIE

Oświadczam , że zostałem /łam poinformowany/a, iż należności z tytułu zasiłku szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.)

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, w przypadku podania nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane przedstawione są zgodne ze stanem faktycznym.

........................................................ (data i czytelny podpis składającego wniosek)

VI. WYBRANA FORMA PRZEKAZYWANIA ŚWIADCZENIA (wybranąformę zaznaczyć stawiając znak X)

?	wypłata w kasie UM
?	przelew na rachunek bankowy
nr rachunku	………………………………………………………………………………………….
nazwa banku	………………………………………………………………………………………….

........................................................ (data i czytelny podpis składającego wniosek)

VII. DOŁĄCZONE DOKUMENTY POŚWIADCZAJĄCE WYSTĄPIENIA ZDARZENIA LOSOWEGO I DOCHÓD NETTO.

·…………………………………………………………………………………

·…………………………………………………………………………………

·………………………………………………………………………………….

·………………………………………………………………………………….

·………………………………………………………………………………….

·………………………………………………………………………………….

·………………………………………………………………………………….

·…………………………………………………………………………………..