Przewodniczący Rady Miejskiej


Tomasz Wierzchowski

NR EWIDENCJI PODATKOWEJ _ _ / _ _ _

MIEJSCOWOŚĆ .....................................................

(wypełnia organ podatkowy)

…………….......................................................

(potwierdzenie wpływu informacji przez urząd)

Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn., Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej

będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów
budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów
budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób
fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ
na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

A. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU PODATKOWEGO

Burmistrz Węgorzewa

Urząd Miejski w Węgorzewie

ul. Zamkowa 3

11-600 Węgorzewo

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

1. Miejsce/a (adres/y) położenia
przedmiotu opodatkowania

2. Numery księgi wieczystej lub zbioru
dokumentów

3. Identyfikator/y działek

C. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU OPODATKOWANIA

1.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny

5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny

2. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

3. Nazwa pełna / Nazwisko

4. Nazwa skrócona / Imiona

5. Imię ojca, imię matki (w przypadku
osoby fizycznej)

6. Identyfikator REGON (w przypadku
osoby fizycznej PESEL lub data
urodzenia, gdy numer PESEL
nie został nadany)

7. Numer NIP

8. Numer KRS

C.1 ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu

15. Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C.2 ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeśli inny niż w pkt C.1)

19. Kraj

20. Województwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Numer domu

25. Numer lokalu

26. Miejscowość

27. Kod pocztowy

28. Poczta

D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. Deklaracja roczna 2. Korekta deklaracji rocznej (obowiązuje od: miesiąc - rok) _ _ / _ _ _ _

2. Data zdarzenia ……………………………..……….……………. (wypełnić w przypadku korekty deklaracji)

3 Obowiązkowe uzasadnienie korekty deklaracji - zgodnie z art. 81 Ordynacji podatkowej (wypełnić, gdy podatnik składa korektę deklaracji)

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku w zł, gr

Kwota podatku
w zł, gr

E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu
na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów

(z dokładnością do 1 m2)

m2

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych od 1 ha powierzchni
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

ha

3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
(z dokładnością do 1 m2)

m2

E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

1. mieszkalnych ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

6. innych, określonych w uchwale w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości ogółem
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

E.3 BUDOWLE

(podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do pełnych zł)

zł

F. OBLICZENIE DEKLAROWANEGO PODATKU

F.1 ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

zł

F.2 KWOTA ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH

zł

F.3 KWOTA PODATKU PO ODLICZENIU ZWOLNIEŃ

(należy zaokrąglić do pełnych złotych)

zł

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH

(podać powierzchnię gruntów lub powierzchnię użytkową budynku bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa,
z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

1. Imię i nazwisko

2. Telefon kontaktowy

3. Data wypełnienia

4. Czytelny podpis

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Data wpływu informacji

Podpis przyjmującego formularz

NR EWIDENCJI PODATKOWEJ _ _ / _ _ _

MIEJSCOWOŚĆ .....................................................

(wypełnia organ podatkowy)

…………….......................................................

(potwierdzenie wpływu informacji przez urząd)

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn., Dz. U. z 2014 r., poz. 849 z późn. zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych,

posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych , użytkownikami wieczystymi gruntów,

posiadaczami nieruchomości lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu

terytorialnego.

Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego
lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

A. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU PODATKOWEGO

Burmistrz Węgorzewa

Urząd Miejski w Węgorzewie

ul. Zamkowa 3

11-600 Węgorzewo

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

1. Miejsce/a (adres/y) położenia
przedmiotu opodatkowania (wykazuje
się odrębnie dla każdej nieruchomości)

2. Numery księgi wieczystej lub zbioru
dokumentów (wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości)

3. Identyfikator/y działek

C. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU OPODATKOWANIA

1.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny

5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny

2. Nazwisko i imię podatnika

3. PESEL (data urodzenia, gdy nie nadano
numeru PESEL)

4. Imię ojca, imię matki

C.1 ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

5. Kraj

6. Województwo

7. Powiat

8. Gmina

9. Ulica

10. Numer domu

11. Numer lokalu

12. Miejscowość

13. Kod pocztowy

14. Poczta

C.2 ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeśli inny niż w pkt C.2)

15. Kraj

16. Województwo

17. Powiat

18. Gmina

19. Ulica

20. Numer domu

21. Numer lokalu

22. Miejscowość

23. Kod pocztowy

24. Poczta

D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. powstanie obowiązku podatkowego 2. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 3. zmiana obowiązku podatkowego

2. Data zdarzenia ……………………………..……….………………………………...

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu
na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów

(z dokładnością do 1 m2)

m2

2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych od 1 ha powierzchni
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

ha

3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
(z dokładnością do 1 m2)

m2

E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

1. mieszkalnych ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego ogółem (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

6. innych, określonych w uchwale w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości ogółem
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)

m2

w tym
kondygnacji
o wysokości :

a) od 1,40 do 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

b) powyżej 2,20 m (wpisać 50% wymierzonej
powierzchni z dokładnością do dwóch miejsc
po przecinku)

m2

E.3 BUDOWLE
(podstawa opodatkowania w zł z dokładnością do pełnych zł)

zł

F. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH

(podać powierzchnię gruntów lub powierzchnię użytkową budynku bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa,
z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

1. Imię i nazwisko

2. Telefon kontaktowy

3. Data wypełnienia

4. Czytelny podpis

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Data wpływu informacji

Podpis przyjmującego formularz