Przewodniczący Rady Miejskiej


Tomasz Wierzchowski

NR EWIDENCJI PODATKOWEJ _ _ / _ _ _

MIEJSCOWOŚĆ .....................................................

(wypełnia organ podatkowy)

…………….......................................................

(potwierdzenie wpływu deklaracji przez urząd)

Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jedn., Dz. U. z 2013 r., poz. 465)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej

będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów,
stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących
współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi
nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ
na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

A. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU PODATKOWEGO

Burmistrz Węgorzewa

Urząd Miejski w Węgorzewie

ul. Zamkowa 3

11-600 Węgorzewo

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

1. Miejsce/a (adres/y) położenia
przedmiotu opodatkowania

2. Numery księgi wieczystej lub zbioru
dokumentów (wykazuje się
odrębnie dla każdej nieruchomości)

3. Identyfikator/y działek

C. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU OPODATKOWANIA

1.Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny

5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny 8. współposiadacz zależny

2. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

3. Nazwa pełna / Nazwisko

4. Nazwa skrócona / Imiona

5. Imię ojca, imię matki (w przypadku
osoby fizycznej)

6. Identyfikator REGON (w przypadku
osoby fizycznej PESEL lub data
urodzenia, gdy numer PESEL
nie został nadany)

7. Numer NIP

8. Numer KRS

C.1 ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu

15. Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C.2 ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeśli inny niż w pkt C.1)

19. Kraj

20. Województwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Numer domu

25. Numer lokalu

26. Miejscowość

27. Kod pocztowy

28. Poczta

D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. Deklaracja roczna 2. Korekta deklaracji rocznej (obowiązuje od: miesiąc - rok) _ _ / _ _ _ _

2. Data zdarzenia ……………………………..……….……………. (wypełnić w przypadku korekty deklaracji)

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (lasów niepodlegających zwolnieniu)

Rodzaj lasu

Rok zasadzenia lasu

Powierzchnia
w hektarach fizycznych
(z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Stawka podatku

Stawka podatku

Kwota podatku

1. lasy

2. lasy ochronne

F. ULGI W PODATKU LEŚNYM

1. lasy wchodzące w skład rezerwatów
przyrody (obniżenie stawki o 50 %)

2. lasy wchodzące w skład parków narodowych
(obniżenie stawki o 50 %)

RAZEM

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH

1. lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat

2. lasy wpisane indywidualnie do rejestru
zabytków

3. użytki ekologiczne

4. inne - podać powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa, z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

H. OBLICZENIE DEKLAROWANEGO PODATKU

1. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

zł

2. KWOTA ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH

zł

3. KWOTA PODATKU PO ODLICZENIU ZWOLNIEŃ
(należy zaokrąglić do pełnych złotych)

zł

I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

1. Imię i nazwisko

2. Telefon kontaktowy

3. Data wypełnienia

4. Czytelny podpis

J. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Data wpływu deklaracji do biura podatkowego

Podpis otrzymującego formularz w biurze podatkowym