Przewodniczący Rady Miejskiej


Tomasz Wierzchowski

NR EWIDENCJI PODATKOWEJ _ _ / _ _ _

MIEJSCOWOŚĆ .....................................................

(wypełnia organ podatkowy)

…………….......................................................

(potwierdzenie wpływu deklaracji przez urząd)

Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn., Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.)

Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej

będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami
gruntów, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących
współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.

Termin składania: Do dnia15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ
na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

A. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU PODATKOWEGO

Burmistrz Węgorzewa

Urząd Miejski w Węgorzewie

ul. Zamkowa 3

11-600 Węgorzewo

B. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA

1. Miejsce/a (adres/y) położenia
przedmiotu opodatkowania

2. Numery księgi wieczystej lub zbioru
dokumentów

3. Identyfikator/y działek

C. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU OPODATKOWANIA

1. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. właściciel 2. współwłaściciel (nieprowadzący gospodarstwa w całości) 3. współwłaściciel (prowadzący gospodarstwo w całości)

4. posiadacz samoistny 5. współposiadacz samoistny

6. użytkownik wieczysty 7. współużytkownik wieczysty 8. posiadacz zależny 9. współposiadacz zależny

2. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej

3. Nazwisko i imię podatnika

4. PESEL (data urodzenia,
gdy nie nadano numeru PESEL)

5. Imię ojca, imię matki

C.1 ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

6. Kraj

7. Województwo

8. Powiat

9. Gmina

10. Ulica

11. Numer domu

12. Numer lokalu

13. Miejscowość

14. Kod pocztowy

15. Poczta

C.2 ADRES KORESPONDENCYJNY (wypełnić jeśli inny niż w pkt C.2)

16. Kraj

17. Województwo

18. Powiat

19. Gmina

20. Ulica

21. Numer domu

22. Numer lokalu

23. Miejscowość

24. Kod pocztowy

25. Poczta

D. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwą kratkę)

1. Deklaracja roczna 2. Korekta deklaracji rocznej (obowiązuje od: miesiąc - rok) _ _ / _ _ _ _

2. Data zdarzenia ……………………………..……….……………. (wypełnić w przypadku korekty deklaracji)

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające
z ewidencji gruntów
i budynków

Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Liczba hektarów przeliczeniowych

Stawka z 1 ha przeliczeniowego lub fizycznego w zł, gr

Wymiar podatku rolnego w zł, gr

Ogółem

Niepodlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

1. Grunty orne - R

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

2. Sady - S

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

3. Użytki zielone
(łąki, pastwiska: wpisać właściwe) - Ł, Ps

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

4. Grunty rolne zabudowane - Br

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

5. Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią
i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb
niż w poz. a), grunty
pod stawami niezarybionymi

6. Rowy - W

7. Grunty zadrzewione
i zakrzewione
na użytkach
rolnych - Lzr

I

II

III

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

8. RAZEM

F. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH

1. z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów
(zwolnienie 100 %)

2. Kwota zwolnienia w zł

3. Rok trwania zwolnienia (1-5)

4. inne - podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa, z jakiego tytułu występuje zwolnienie

G. ULGI W PODATKU ROLNYM

1. z tytułu nabycia lub objęcia w trwałe zagospodarowanie gruntów
(ulga 75 % i 50 %)

2. Kwota ulgi w zł

3. Rok trwania ulgi (6-7)

4. inwestycyjna

zł

5. inne

zł

6. ULGI RAZEM

zł

H. OBLICZENIE DEKLAROWANEGO PODATKU

1. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

zł

2. KWOTA ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH

zł

3. KWOTA PODATKU PO ODLICZENIU ZWOLNIEŃ

(należy zaokrąglić do pełnych złotych)

zł

I. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz powierzchnię użytków rolnych)

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

1. Imię i nazwisko

2. Telefon kontaktowy

3. Data wypełnienia

4. Czytelny podpis

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

Uwagi organu podatkowego

Data wpływu deklaracji do biura podatkowego

Podpis otrzymującego formularz w biurze podatkowym