Numer referencyjny (wypełnia właściwy organ):

Data:

NADAWCA

Nazwa podmiotu powiadamiającego:

Krajowy numer referencyjny:

Adres podmiotu powiadamiającego:

Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów:

Imię i nazwisko:

Tel.:

E-mail:

ODBIORCA

Państwo członkowskie (jeżeli dotyczy):

Właściwy organ:

Adres:

Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego:

Nazwa:

Tel.:

E-mail:

Oświadczamy, że przedłożone informacje są dokładne, kompletne i aktualne. Jeżeli w powiadomieniu zawarte są informacje dotyczące jedynie daty w przyszłości, są one wyraźnie wskazane oraz zobowiązujemy się niezwłocznie powiadomić właściwy organ na piśmie, jeżeli jakakolwiek z tych informacji okaże się niedokładna, niekompletna lub wprowadzająca w błąd. Ponadto zobowiązujemy się do informowania właściwego organu o wszelkich zmianach dotyczących informacji przekazanych w niniejszym formularzu.

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

WYMAGANE INFORMACJE

Program działalności

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Ciągłość działania

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Wykrywanie prania pieniędzy i finansowania terroryzmu oraz zapobieganie im

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Systemy ICT i związane z nimi rozwiązania w zakresie bezpieczeństwa

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Wyodrębnianie kryptoaktywów i środków pieniężnych klientów

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Polityka w zakresie przechowywania i administrowania

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 6 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Zasady funkcjonowania platformy obrotu i wykrywanie nadużyć na rynku

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 7 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Wymiana kryptoaktywów na środki pieniężne lub inne kryptoaktywa

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Polityka realizowania zleceń

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 9 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Doradztwo w zakresie kryptoaktywów lub zarządzanie portfelem kryptoaktywów

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

Usługi transferu

…

Proszę wpisać informacje, o których mowa w art. 11 rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/303, przekazując te informacje w tym miejscu lub odnosząc się do odpowiednich sekcji powiadomienia.

[podpis przedstawiciela prawnego]