Wzór wniosku o przyznanie dodatku energetycznego

Czy rada gminy, określając wzór wniosku o przyznanie dodatku energetycznego, może w jego treści zawrzeć oświadczenie o następującej treści: „Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną z art. 286 § 1 Kodeksu karnego.”?