Wniosek o zasiłek macierzyński (ZUS ZAM) – jak go prawidłowo wypełnić

Pracownik lub zleceniobiorca, a także przedsiębiorca będący osobą fizyczną, dla których płatnikiem zasiłków jest ZUS, do celów wypłaty zasiłku macierzyńskiego powinni wystąpić do tego organu z odpowiednim wnioskiem. Wniosek ten może zostać złożony na formularzu ZUS ZAM. W związku z wejściem w życie od 18 marca 2025 r. przepisów o uzupełniającym urlopie macierzyńskim i zasiłku za ten okres ZUS zaktualizował w tym zakresie omawiany formularz.

Na formularzu ZUS ZAM ubezpieczony może wnioskować do ZUS o zasiłek za okres: urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego i nowego rodzaju urlopu, z którego można korzystać od 18 marca 2025 r. – uzupełniającego urlopu macierzyńskiego. Do wniosku należy załączyć dodatkowe dokumenty pozwalające ZUS na prawidłowe ustalenie prawa do zasiłku. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby wniosek o zasiłek macierzyński miał inny wzór, ale musi zawierać wszystkie informacje wymagane przepisami rozporządzenia w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego.

Urlop macierzyński i urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego

Urlop macierzyński jest uprawnieniem przysługującym z tytułu urodzenia dziecka. Z tego rodzaju urlopu pracownica może skorzystać jeszcze przed przewidywaną datą porodu (w wymiarze nie wyższym niż 6 tygodni). Wymiar urlopu macierzyńskiego uzależniony jest od liczby dzieci urodzonych przy jednym porodzie.

W sytuacji urodzenia przez pracownicę martwego dziecka lub zgonu dziecka:

• przed upływem 8 tygodni życia – urlop macierzyński przysługuje w wymiarze 8 tygodni po porodzie, nie krócej jednak niż przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka,
• po upływie 8 tygodni życia – urlop macierzyński przysługuje przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka.

Jeżeli pracownica urodziła więcej niż jedno dziecko przy jednym porodzie, przysługuje jej urlop macierzyński w wymiarze stosownym do liczby dzieci pozostałych przy życiu, przy czym nie może być on krótszy niż 7 dni od dnia zgonu dziecka.

Natomiast urlop macierzyński na warunkach urlopu macierzyńskiego przysługuje pracownikowi, który:

• przyjął dziecko na wychowanie jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej,
• przyjął dziecko na wychowanie i wystąpił do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka.

Wymiar tego urlopu jest uzależniony od liczby dzieci przyjętych na wychowanie w ww. okolicznościach i pokrywa się z wymiarem określonym dla urlopu macierzyńskiego.

Tabela 1. Wymiar urlopu macierzyńskiego i na warunkach urlopu macierzyńskiego

Uzupełniający urlop macierzyński

Uzupełniający urlop macierzyński to uprawnienie przysługujące na dziecko/dzieci urodzone przedwcześnie lub z niską masą urodzeniową. Z tego urlopu i zasiłku macierzyńskiego za ten okres pracownica albo pracownik – ojciec wychowujący dziecko – mogą skorzystać bezpośrednio po wykorzystaniu urlopu macierzyńskiego w przypadku urodzenia dziecka:

• przed ukończeniem 28 tygodnia ciąży lub z masą urodzeniową nie większą niż 1000 g – w wymiarze tygodnia uzupełniającego urlopu macierzyńskiego za każdy tydzień pobytu dziecka w szpitalu do upływu 15 tygodnia po porodzie,
• po ukończeniu 28 tygodnia ciąży i przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży i z masą urodzeniową większą niż 1000 g – w wymiarze tygodnia uzupełniającego urlopu macierzyńskiego za każdy tydzień pobytu dziecka w szpitalu do upływu 8 tygodnia po porodzie,
• po ukończeniu 37 tygodnia ciąży i jego pobytu w szpitalu, pod warunkiem że pobyt dziecka w szpitalu po porodzie będzie wynosił co najmniej 2 kolejne dni, przy czym pierwszy z tych dni będzie przypadał w okresie od 5 do 28 dnia po porodzie – w wymiarze tygodnia uzupełniającego urlopu macierzyńskiego za każdy tydzień pobytu dziecka w szpitalu w okresie od 5 dnia do upływu 8 tygodnia po porodzie.

Prawo do uzupełniającego urlopu macierzyńskiego na opisanych wyżej zasadach ma także pracownik, który przyjął dziecko na wychowanie, jeżeli pobyt dziecka w szpitalu miał miejsce po przyjęciu dziecka na wychowanie.

Urlop rodzicielski

Urlop rodzicielski jest kolejnym uprawnieniem przysługującym pracownikowi po urlopie macierzyńskim (lub na warunkach urlopu macierzyńskiego) i wykorzystaniu uzupełniającego urlopu macierzyńskiego (jeżeli pracownik miał do niego prawo). Jest udzielany jednorazowo albo nie więcej niż w 5 częściach i nie później niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 lat. Wymiar tego urlopu jest uzależniony od liczby dzieci, nad którymi w tym okresie sprawowana jest opieka.

Tabela 2. Wymiar urlopu rodzicielskiego

Dokumenty niezbędne do wypłaty zasiłku macierzyńskiego

Wypłata zasiłku macierzyńskiego za okresy urlopów, za które przysługuje ten zasiłek, jest możliwa na podstawie wniosku wraz z inną niezbędną dokumentacją. W zależności od rodzaju urlopu będą wymagane różne dokumenty.

Dokumentem niezbędnym do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego jest:

• zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku określające przewidywaną datę porodu – za okres przed dniem porodu,
• odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub jego kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez ubezpieczonego, płatnika składek albo ZUS – za okres od dnia porodu.

W przypadku:

• pobytu za granicą i konieczności skorzystania z urlopu przed przewidywaną datą porodu należy przedłożyć zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza stwierdzające przewidywaną datę porodu, zawierające nazwę tego zakładu lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem,
• urodzenia dziecka za granicą wymagany jest odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka, wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju lub kopie tych dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez ubezpieczonego, płatnika składek albo ZUS,
• przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu z wnioskiem o przysposobienie wymagane są: oświadczenie ubezpieczonego o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie, zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka zawierające datę urodzenia dziecka lub jego kopia,
• przyjęcia dziecka na wychowanie w ramach rodziny zastępczej wymagane są: prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilnoprawna zawarta między rodziną zastępczą a starostą, albo ich kopie, dokument potwierdzający wiek dziecka, decyzja ostateczna o odroczeniu obowiązku szkolnego lub jej kopia,
• rozwiązania z pracownicą stosunku pracy w okresie ciąży z powodu śmierci, ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy wymagane są: zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku stwierdzające stan ciąży w okresie zatrudnienia, świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający wygaśnięcie stosunku pracy z powodu śmierci pracodawcy lub rozwiązanie stosunku pracy z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, oświadczenie ubezpieczonej, że nie zapewniono jej innego zatrudnienia.

Dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubezpieczonemu za okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego są:

• oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka z zasiłku macierzyńskiego za okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego,
• zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego uzupełniającego urlopu macierzyńskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński wypłaca ZUS,
• wniosek ubezpieczonego niebędącego pracownikiem złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed zakończeniem okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego albo urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, zawierający termin zakończenia pobierania zasiłku macierzyńskiego za te okresy,
• zaświadczenie wydane przez szpital, w którym przebywało dziecko przedwcześnie urodzone lub z niską masą urodzeniową, albo jego kopia.

W przypadku korzystania przez drugiego z rodziców z zasiłku macierzyńskiego za okres uzupełniającego urlopu macierzyńskiego oprócz ww. dokumentów należy złożyć:

• zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL,
• odpis skrócony aktu urodzenia dziecka albo jego kopię, albo
• oświadczenie ubezpieczonego o dacie przyjęcia dziecka na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopię, albo
• prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowę cywilnoprawną zawartą między rodziną zastępczą a starostą, albo kopie tych dokumentów, a także dokument potwierdzający wiek dziecka.

W przypadku urlopu rodzicielskiego dokumentami niezbędnymi do przyznania i wypłaty przez ZUS zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu są, w zależności od osoby korzystającej poprzednio z urlopu macierzyńskiego lub zasiłku za okres:

• pobierania przez pracownika zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego:

• • oświadczenie pracownika o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem, albo potwierdzone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń,
  • zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego zawierające informację, czy i w jakim wymiarze pracownik będzie wykonywał pracę w okresie wydłużonego urlopu rodzicielskiego,
  • wniosek ubezpieczonego niebędącego pracownikiem złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres urlopu rodzicielskiego,
  • oświadczenie ubezpieczonego, zawierające NIP i nazwy płatników zasiłku oraz informacje o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres tego urlopu oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony;

• pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego przez drugiego rodzica dziecka:

• • oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wskazanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem, albo kopia tych oświadczeń,
  • zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziecka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres urlopu rodzicielskiego oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko i numer PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL,
  • zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego zawierające informację, czy i w jakim wymiarze pracownik będzie wykonywał pracę w czasie wydłużonego urlopu rodzicielskiego,
  • wniosek ubezpieczonego niebędącego pracownikiem złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za okres urlopu rodzicielskiego,
  • oświadczenie ubezpieczonego, zawierające NIP i nazwy płatników zasiłku oraz informacje o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres tego urlopu oraz stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński został wypłacony,
  • odpis skrócony aktu urodzenia dziecka albo jego kopia,
  • prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa cywilnoprawna zawarta między rodziną zastępczą a starostą albo kopie tych dokumentów,
  • decyzja ostateczna o odroczeniu obowiązku szkolnego lub jej kopia, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

Wzór. ZUS ZAM (Wniosek o zasiłek macierzyński)

Komentarz 1. Dane ubezpieczonego (Twoje dane)

W tej części ubezpieczony podaje swoje dane identyfikacyjne. Może też podać swój nr telefonu, który ułatwi ZUS kontakt z ubezpieczonym, jeżeli formularz będzie wymagał uzupełnienia lub zmian.

Komentarz 2. Dane płatnika

Ubezpieczony podaje w tej części dane identyfikacyjne płatnika składek (pracodawcy, zleceniodawcy lub dane dotyczące prowadzonej przez siebie pozarolniczej działalności gospodarczej).

Komentarz 3. Rachunek bankowy

Podanie informacji o rachunku bankowym, na który wpłynie zasiłek, jest dobrowolne. Jeśli ubezpieczony nie wypełni tego pola, ZUS wypłaci zasiłek przekazem pocztowym na adres podany przez ubezpieczonego.

Komentarz 4. Zakres wniosku

W tej części ubezpieczony określa rodzaj urlopu, za jaki wnioskuje o wypłatę zasiłku macierzyńskiego, podając okresy tych urlopów. Jednocześnie w tej części wniosku należy zaznaczyć, czy zamiarem ubezpieczonego jest skorzystanie z pełnego wymiaru urlopu macierzyńskiego/urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem i co najmniej 1 dzień urlopu rodzicielskiego będzie przypadał w pierwszym roku życia dziecka. Jest to istotne z punktu widzenia wysokości zasiłku macierzyńskiego. W przypadku niewykorzystania ani 1 dnia zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego w pierwszym roku życia dziecka zasiłek macierzyński za okres tego urlopu przysługuje w wysokości 70% podstawy wymiaru zasiłku. Natomiast w sytuacji niewykorzystania w pierwszym roku życia dziecka ani 1 dnia zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w wysokości 81,5% podstawy zasiłku ubezpieczonemu przysługuje na jego wniosek jednorazowe wyrównanie pobranego zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu macierzyńskiego do wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Komentarz 5. Wnioskowanie o zasiłek macierzyński

Ubezpieczony wskazuje w tej części wniosku, czy ubiega się o zasiłek macierzyński:

• w związku z urodzeniem dziecka czy przyjęciem go na wychowanie;
• w związku z urodzeniem dziecka/dzieci po ustaniu zatrudnienia, a pracodawca: ogłosił upadłość lub likwidację, rozwiązał z ubezpieczoną umowę o pracę z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu, albo zmarł;

Jednocześnie w tej części należy wskazać dane dziecka/dzieci posiadającego zaświadczenie o ciężkim i nieodwracalnym upośledzeniu albo nieuleczalnej chorobie zagrażającej życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z 4 listopada 2016 r. o wspieraniu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”.

• przed porodem;
• w związku z urodzeniem dziecka i jego pobytem w szpitalu (uzupełniający urlop macierzyński) – wskazując okres pobytu w szpitalu i dane dziecka/dzieci (imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia);
• w związku z sytuacją matki dziecka/dzieci, tj.:

• • skróceniem przez matkę okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni po porodzie,
  • przerwaniem na wniosek matki okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu jej pobytu w szpitalu po wykorzystaniu zasiłku macierzyńskiego w wymiarze co najmniej 8 tygodni po porodzie (o wypisaniu matki ze szpitala ubezpieczony informuje płatnika zasiłku),
  • przerwaniem przez matkę okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu posiadania orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznym po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,
  • podjęciem pracy przez matkę w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego etatu (o ustaniu zatrudnienia matki ubezpieczony informuje płatnika zasiłku),
  • porzuceniem dziecka/dzieci przez matkę lub
  • śmiercią matki (podając dane matki: imię i nazwisko oraz PESEL, a jeśli nie ma nadanego numeru PESEL – serię i numer dokumentu tożsamości oraz datę urodzenia).

Komentarz 6. Oświadczenie

W tej części formularza ubezpieczony składa oświadczenia o korzystaniu lub niekorzystaniu przez drugiego rodzica dziecka/dzieci z zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego/uzupełniającego urlopu macierzyńskiego. Jeżeli drugi rodzic dziecka/dzieci będzie korzystał z ww. urlopów, należy wskazać, przez jaki okres. Ubezpieczony podaje też dane identyfikacyjne drugiego rodzica dziecka/dzieci.

Komentarz 7. Potwierdzenie wykazanych danych

Ubezpieczony oświadcza, że dane zawarte we wniosku zostały podane zgodnie z prawdą, a w przypadku ich zmiany zobowiązuje się poinformować o tym płatnika zasiłku.

W omawianym formularzu ZUS informuje ubezpieczonego, że ma prawo wystąpić do tego organu z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że zostały naruszone jego uprawnienia w tym zakresie. Z takim wnioskiem może też wystąpić płatnik składek.

Bożena Goliszewska-Chojdak

prawnik, ekonomista, specjalista i praktyk z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń, redaktor MONITORA prawa pracy i ubezpieczeń