Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 14a, art. 40 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z późn. zm.) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) - Rada Gminy Gielniów uchwala, co następuje:

§ 1. Przyjmuje się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Gielniów, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Rady Gminy Gielniów Nr XI/38/2011 z dnia 12 września 2011 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Gielniów.

§ 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Gielniów.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego ze skutkiem od dnia 1 września 2015 roku.

Przewodniczący Rady Radosław Stachecki

Załącznik do Uchwały Nr VIII/24/2015
Rady Gminy Gielniów
z dnia 25 czerwca 2015 r.

REGULAMIN

udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Gielniów

Rozdział 1.
Zasady ogólne

§ 1. 1. Uczniowi zamieszkałemu na terenie Gminy Gielniów przysługuje prawo - na zasadach wskazanych w niniejszym Regulaminie - do pomocy materialnej ze środków przeznaczonych na ten cel w budżecie Gminy Gielniów, a pochodzących w głównej mierze z dotacji celowej z budżetu państwa.

2. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji, umożliwia pokonywanie barier dostępu do edukacji wynikającej z trudnej sytuacji materialnej ucznia.

3. Pomoc materialna przysługuje:

1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia;

2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonych umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki.

4. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują również:

1) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki;

2) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia.

5. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym nie przysługują dzieciom objętym rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym.

§ 2. Regulamin obejmuje udzielenie pomocy o charakterze socjalnym w postaci:

1) stypendium szkolnego;

2) zasiłku szkolnego.

Rozdział 2.
Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego

§ 3. 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.

2. Uprawnienie do ubiegania się o stypendium szkolne przysługuje, jeżeli miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 163) - zwanej dalej ustawą o pomocy społecznej.

3. Miesięczna wysokość dochodu, o której mowa w ust. 2, jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy, o której mowa w ust. 2, z tym że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3 (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym).

4. Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 114) - zwanej dalej ustawą o świadczeniach rodzinnych, i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

5. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 10 miesięcy w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie krótszy niż miesiąc i nie dłuższy niż 9 miesięcy w danym roku szkolnym.

6. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo, z tym że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

7. W przypadku, gdy środki otrzymane z budżetu państwa i zabezpieczone w budżecie gminy na wypłatę stypendiów nie zapewnią wypłaty tych świadczeń wszystkim uprawnionym, najważniejszym kryterium decydującym o przyznaniu stypendium będzie dochód netto na 1 członka rodziny, a w dalszej kolejności decydować będą następujące kryteria:

1) wielodzietność (troje dzieci i więcej);

2) niepełnosprawność;

3) długotrwała i ciężka choroba;

4) alkoholizm lub narkomania.

8. Wysokość stypendium przypadająca na jednego ucznia oraz termin jego wypłaty będą ustalane Zarządzeniem Wójta Gminy Gielniów w danym roku szkolnym. Przyznane jednorazowo stypendium będzie wypłacone w dwóch ratach:

1) do dnia 31 grudnia za okres od września do grudnia lub od października do grudnia danego roku szkolnego;

2) do dnia 30 czerwca - za okres od stycznia do czerwca danego roku szkolnego.

§ 4. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje.

Rozdział 3.
Formy udzielania stypendium szkolnego

§ 5. 1. Stypendium szkolne może być udzielane w formie:

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia organizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, np. wycieczkach szkolnych, "zielonych szkołach", wyjazdach do kina, teatru, muzeum, nauce języków obcych, zajęciach sportowych, gimnastyki korekcyjnej, zajęciach tanecznych, recytatorskich, muzycznych, komputerowych i innych;

2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności przez zakup: podręczników, lektur szkolnych a także wydawnictw o charakterze encyklopedycznym, słowników, atlasów, przyborów szkolnych, abonamentu internetowego, stroju gimnastycznego (tj: spodenki sportowe, koszulka sportowa, bluza sportowa, spodnie sportowe, dres, strój kąpielowy, czepek i okulary pływackie, obuwie typu sportowego) oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę;

3) pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki - przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90d ust. 3 poza miejscem zamieszkania, w tym w szczególności:

a. pokrycia kosztów zakwaterowania (internat, bursa, kwatera prywatna),

b. pokrycia kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej;

4) świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że przyznanie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1 do 3 nie jest możliwe lub celowe.

2. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w ust. 1 pkt 1, realizowane jest przez zwrot uprzednio zaakceptowanych kosztów poniesionych za udział ucznia w zajęciach edukacyjnych na podstawie przedstawionych rachunków i faktur, gotówką w kasie ZOPO lub przelewem na rachunek bankowy wnioskodawcy, na którego wystawiona jest decyzja administracyjna przyznająca stypendium.

3. Stypendium szkolne udzielane w formie rzeczowej określonej w ust. 1 pkt 2, udzielane jest przez:

1) dostarczenie uczniowi podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę;

2) zwrot kosztów poniesionych na zakup podręczników i innych pomocy o charakterze edukacyjnym na podstawie przedstawionych rachunków i faktur, przy czym łączna kwota wydatków na zakup stroju gimnastycznego i galowego nie może przekroczyć 80% łącznej kwoty przyznanego stypendium szkolnego.

4. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w ust. 1 pkt 3 lit. a, realizowane jest przez zwrot uprzednio zaakceptowanych kosztów poniesionych na zakwaterowanie ucznia na podstawie przedstawionych rachunków i faktur.

5. Stypendium szkolne udzielone w formie określonej w ust. 1 pkt 3 lit. b, realizowane jest przez zwrot kosztów biletów miesięcznych lub jednorazowych na podstawie przedstawionych dokumentów (rachunków za ich zakup, biletów).

6. Dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów, o których mowa w ust. 2, ust. 3 pkt 2, ust. 4 oraz ust. 5 należy składać w Zespole Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie w terminie do dnia:

1) 15 listopada za okres od września do grudnia;

2) 15 czerwca za okres od stycznia do czerwca.

7. Rachunki i/lub faktury mogą być wystawione na rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia.

8. Zwrotowi podlegają wyłącznie wydatki związane z rokiem szkolnym, w którym uczniowi przyznano stypendium szkolne.

9. Na pisemną, uzasadnioną prośbę wnioskodawcy, Kierownik Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie może wypłacić stypendium szkolne w formie pieniężnej na pokrycie wydatków, o których mowa w ust. 1 pkt 1-3, pod warunkiem przedłożenia w terminie 30 dni dokumentów potwierdzających dokonanie wydatku.

Rozdział 4.
Termin i miejsce składania wniosku

§ 6. 1. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do dnia 15 października danego roku szkolnego.

2. Wnioski, o których mowa w ust. 1, składa się w Zespole Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu.

3. Do wniosku o przyznanie stypendium szkolnego powinny zostać załączone dokumenty dotyczące sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia tj:

1) zaświadczenia o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenie za pracę, emerytura, renta inwalidzka lub rodzinna) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku;

2) w przypadku osób bezrobotnych:

a. zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu osoby bezrobotnej i wysokości otrzymywanego zasiłku dla bezrobotnych (w przypadku jego otrzymywania) w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

b. osoby nie zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy - pisemne oświadczenie o niewykonywaniu zatrudnienia;

3) informacja o wysokości otrzymywanych alimentów:

a. wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym,

b. w przypadku braku wyroku w sprawie przyznania alimentów - pisemne oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku,

c. w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych - aktualne (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) zaświadczenie od komornika o braku możliwości ich wyegzekwowania;

4) zaświadczenie o wysokości dochodów z prowadzonej działalności gospodarczej;

5) zaświadczenia o otrzymanych świadczeniach socjalnych tj: świadczeniach rodzinnych, zasiłkach pielęgnacyjnych, zasiłkach stałych oraz okresowych;

6) pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku stanowiące Załącznik Nr 3 do niniejszego Regulaminu;

7) zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego;

8) oświadczenie stanowiące Załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu.

Rozdział 5.
Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego

§ 7. 1. Stypendia szkolne przyznaje, wstrzymuje i cofa Wójt Gminy Gielniów w drodze decyzji administracyjnej.

2. Stypendium szkolne jest przyznawane na:

1) wniosek rodziców/opiekunów prawnych albo pełnoletniego ucznia;

2) wniosek odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w § 1 ust. 3, pkt 2;

3) z urzędu.

4. Upoważnia się kierownika Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie do prowadzenia postępowań w sprawach świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

§ 8. 1. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od 1 września do 30 czerwca danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych na okres nie dłuższy niż od 1 października do 30 czerwca.

2. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w § 6 ust. 1, w szczególności w przypadku:

1) długotrwałej choroby osoby składającej wniosek;

2) śmierci rodzica lub opiekuna ucznia;

3) skutków klęski żywiołowej bezpośrednio dotyczących gospodarstwa domowego ucznia.

§ 9. 1. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić pracownika Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do pełnoletniego ucznia, opiekunów prawnych ucznia, dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w § 1, ust. 3, pkt 2, w przypadku, gdy dyrektor poweźmie informację o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

3. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

4. Uczeń, któremu zostało przyznane stypendium traci prawo do jego otrzymania od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym ustały przyczyny stanowiące podstawę przyznania stypendium szkolnego.

5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają zwrotowi przez wnioskodawcę na rachunek bankowy Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie w terminie 14 dni od stwierdzenia nieprawidłowości.

6. W przypadku braku zwrotu środków w trybie określonym w ust. 5, należności podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

7. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu tej należności ustala się w drodze decyzji administracyjnej.

8. W przypadkach szczególnych, zwłaszcza, jeżeli zwrot wydatków na udzielone stypendium szkolne w całości lub w części stanowiłby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciążenie lub też niweczyłby skutki udzielanej pomocy, w szczególności w przypadkach takich jak:

1) wypadków losowych (np. śmierć rodzica/opiekuna prawnego);

2) utraty zatrudnienia;

3) klęski żywiołowej

- właściwy organ może odstąpić od żądania takiego zwrotu. O odstąpieniu od żądania zwrotu stypendium organ orzeka w drodze decyzji administracyjnej.

Rozdział 6.
Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego

§ 10. 1. Zasiłek szkolny może być przyznawany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego, którym w szczególności może być:

1) brak środków do życia w związku z utratą pracy przez rodziców/opiekunów prawnych;

2) śmierć członka rodziny wspólnie zamieszkującego i gospodarującego;

3) wydatków związanych z długotrwałą chorobą ucznia, czy w rodzinie;

4) pożar;

5) klęska żywiołowa.

2. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.

4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

5. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego.

§ 11. 1. Zasiłek szkolny jest przyznawany na:

1) wniosek rodziców/opiekunów prawnych albo pełnoletniego ucznia;

2) wniosek odpowiednio dyrektora szkoły,

3) z urzędu.

2. Warunkiem ubiegania się o zasiłek szkolny jest złożenie wniosku wg obowiązującego wzoru - Załącznik Nr 4 do regulaminu wraz z udokumentowaniem zdarzenia losowego opisanego we wniosku.

3. Zasiłek szkolny przyznaje Wójt Gminy Gielniów w drodze decyzji administracyjnej.

4. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego składa się w Zespole Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie.

5. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego będą rozpatrywane w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku.

Rozdział 7.
Postanowienia końcowe

§ 12. 1. W sprawach nieobjętych Regulaminem zastosowanie mają przepisy ustawy o systemie oświaty.

Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
w roku szkolnym ……/………

………………………………………………….....

/Nazwa podmiotu realizującego świadczenia/

………………………………………………..…..

………………………………………..………….

/Adres/

……………………………………………………

Nr ewidencyjny wniosku: ……….………………….........

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
w roku szkolnym ……/………

Zgodnie z art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje:

- uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia - nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,

- wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji,

- słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,

zwanemu w dalszej części "uczniem".

I. WNIOSKODAWCA#

? RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

? PEŁNOLETNI UCZEŃ

? DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM

Dane osobowe wnioskodawcy:
	Imię i nazwisko:
	PESEL:	Seria i nr dowodu osobistego:
	Adres stałego zameldowania:
	Adres zamieszkania/do korespondencji:

Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium		Nazwa i adres szkoły	Pieczęć szkoły i podpis dyrektora
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia

II. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE

RODZINA JEST PEŁNA:#

TAK ?

NIE ?

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
1.	BEZROBOCIE
2.	NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
3.	CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
4.	WIELODZIETNOŚĆ
5.	BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ
6.	ALKOHOLIZM
7.	NARKOMANIA

III. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW# za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku

Oświadczam, że :

a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: (przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące):

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Miejsce pracy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym, składką na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne określone w odrębnych przepisach wyniosły:

Dochody netto rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku wyniosły:
Osiągnięte dochody opodatkowane	Wymagane dokumenty
Ze stosunku pracy: ______________________________________zł	- zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach
Z umowy o dzieło: _________________________________zł	- rachunek, umowa lub zaświadczenie
Z tytuły renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: _________________________________zł	- odcinek świadczenia lub decyzja
Zasiłek dla bezrobotnych: ________________________________zł	- zaświadczenie PUP lub oświadczenie
Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej	Wymagane dokumenty
Na zasadach ogólnych : ______________________________________zł	- zaświadczenie z US o formie opodatkowania oraz zaświadczenie o dochodzie uzyskanym w roku poprzednim
Na zasadach ryczałtu ewidencjonowanego: _________________________________zł	- zaświadczenie z US o formie opodatkowania oraz oświadczenie o uzyskanym dochodzie netto
Osiągnięte dochody nieopodatkowane	Wymagane dokumenty
Alimenty: _________________________________zł	- wyrok w sprawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty
Fundusz alimentacyjny: _________________________________zł	- decyzja , zaświadczenie
Świadczenie wypłacone przez komornika w przypadku nie alimentacji: ________________________________zł	- zaświadczenie od komornika lub oświadczenie
Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami: _________________________________zł	- zaświadczenie
Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne: _________________________________zł	- zaświadczenie
Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: ________________________________zł	- zaświadczenie lub oświadczenie
Zasiłek okresowy: _________________________________zł	- zaświadczenie
Zasiłek stały: _________________________________zł	- zaświadczenie
Dochód z gospodarstwa rolnego: ________________________________zł	- zaświadczenie
Inne dochody np.: praca dorywcza, pomoc rodziny; ________________________________zł	- załącznik nr 3 do regulaminu
ŁĄCZNE DOCHODY: __________________________________zł

c) zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego:

ALIMENTY ŚWIADCZONE NA RZECZ INNYCH OSÓB
Lp.	Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów	Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego	Wysokość świadczenia w zł
1.
2.
3.
ŁĄCZNE ZOBOWIĄZANIA:
DOCHÓD RODZINY (b-c):
DOCHÓD NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE:

IV. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ

1.	Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą	?
2.	Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym# (wymienić jaka?)	?
a.	zakup podręczników szkolnych, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego	?
b.	zakup pomocy dydaktycznych w tym specjalistycznych, edukacyjnych programów komputerowych
c.	zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego, w tym zeszytów, długopisów, piórników, plecaków, tornistrów itp.	?
d.	zakup stroju gimnastycznego ( sportowego) na zajęcia wychowania fizycznego	?
e.	inne wyposażenie ucznia wymagane obligatoryjnie przez szkołę	?
3.	Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponagimnazjalnej oraz słuchaczowi kolegiów, o których mowa w art. 90d ust.3, kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania	?
4.	Świadczenie pieniężne, jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-3 nie jest możliwe lub celowe	?

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) ..................................................(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego pełnoletniego ucznia)

CZĘŚĆ B (wypełnia rodzic/opiekun prawny lub pełnoletni uczeń)

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) - "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić pracownika Zespołu Obsługi Placówek Oświatowych w Gielniowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.

Nienależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o pkt 5 cyt. na wstępie ustawy).

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) ..................................................(Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego pełnoletniego ucznia)

Oświadczam, że ………………………….………………………………., którego dotyczy wniosek otrzymuje /

(imię i nazwisko stypendysty)

nie otrzymuje# inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych w wysokości ……………………zł miesięcznie na okres od …………………. do ………………..

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

lub pełnoletniego ucznia)

Po udokumentowaniu poniesionych przeze mnie wydatków na cele edukacyjne ucznia proszę o przekazanie środków pieniężnych przyznanych w ramach niniejszego stypendium w formie gotówkowej w kasie ZOPO w Gielniowie lub przelewem na poniższy numer konta bankowego# :

którego właścicielem jest………………………………………………………………….……………………

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

lub pełnoletniego ucznia)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, ze zm.).

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

lub pełnoletniego ucznia)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

L.P.	NAZWA ZAŁĄCZNIKA

Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią "Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Gielniów".

_______________________________________........__________________________________________

(Miejscowość i data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

lub pełnoletniego ucznia)

Załącznik Nr 3 do Załącznika Nr 1

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że dochód netto mojej rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………………………………… zł, słownie ……………………………………………………

Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………......osób/oby.

Oświadczam, że w miesiącu ……………….…………….………….. dochód netto na osobę w rodzinie wyniósł …………………..… zł, słownie …………………………………………………………………………………...

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

_______________________________________............____________________________

(Miejscowość i data) (Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

lub pełnoletniego ucznia)

Załącznik Nr 4 do Załącznika Nr 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

………………………………………………….....

/Nazwa podmiotu realizującego świadczenia/

………………………………………………..…..

………………………………………..………….

/Adres/

……………………………………………………

Nr ewidencyjny wniosku: ……….………………….........

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Zgodnie z art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje:

- uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia - nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,

- wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji,

- słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia,

zwanemu w dalszej części "uczniem".

Zgodnie z art. 90e

1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.

2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.

3. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.

I. WNIOSKODAWCA

? RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA

? PEŁNOLETNI UCZEŃ

? DYREKTOR SZKOŁY

? Z URZĘDU

Dane osobowe wnioskodawcy:
	Imię i nazwisko:
	PESEL:
	Adres stałego zameldowania:
	Adres zamieszkania/do korespondencji:

Dane osobowe ucznia ubiegającego się o zasiłek		Nazwa i adres szkoły	Pieczęć szkoły i podpis dyrektora
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko ojca
Imię i nazwisko matki
Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia

II. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO I JEGO RODZAJ

……………………………………………………………………………………………………………………………………

III. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_______________________________________......____________________________________________

(Miejscowość i data) (Podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ B (wypełnia wnioskodawca)

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, ze zm.) - "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

_______________________________________......____________________________________________

(Miejscowość i data) (Podpis wnioskodawcy)

Proszę o przekazanie środków pieniężnych przyznanych w ramach zasiłku szkolnego w formie gotówkowej w kasie ZOPO w Gielniowie lub przelewem na poniższy numer konta bankowego# :

którego właścicielem jest………………………………………………………………….……………………

_______________________________________......____________________________________________

(Miejscowość i data (Podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, ze zm.).

_______________________________________......____________________________________________

(Miejscowość i data) (Podpis wnioskodawcy)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU

L.P.	NAZWA ZAŁĄCZNIKA