pomiędzy Województwem Wielkopolskim,

z siedzibą Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 18, 61-713 Poznań, NIP: 7781344777,

zwanym Przekazującym, reprezentowanym przez:

Leszka Wojtasiaka - Członka Zarządu Województwa Wielkopolskiego,

Marzenę Wodzińską - Członka Zarządu Województwa Wielkopolskiego,

a

Powiatem Wągrowieckim,

z siedzibą Starostwa Powiatowego w Wągrowcu, ul. Kościuszki 15, 62-100 Wągrowiec, NIP: 7661639406,

zwanym Przyjmującym, reprezentowanym przez:

Tomasza Kranca - Starostę Wągrowieckiego,

Michała Piechockiego - Wicestarostę Wągrowieckiego,

na podstawie art. 8 ust. 2 oraz art. 18 pkt 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2013 r., poz. 596, ze zm.) w związku z art. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2012 r., poz. 1356, ze zm.) oraz Uchwały nr VII/169/15 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 maja 2015 r. w sprawie powierzenia Powiatowi Wągrowieckiemu zadania samorządu województwa w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież, Strony porozumienia postanawiają, co następuje:

§ 1

Przedmiotem porozumienia jest powierzenie Powiatowi Wągrowieckiemu realizacji zadania Samorządu Województwa Wielkopolskiego w zakresie realizacji programu profilaktycznego na rzecz zapobiegania używaniu alkoholu oraz innych środków psychoaktywnych, w szczególności przez dzieci i młodzież.

§ 2

Powiat Wągrowiecki zrealizuje powierzone zadanie przy pomocy Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w Antoniewie, dla którego jest organem założycielskim.

§ 3

1. Zadanie, o którym mowa w § 1 zostanie zrealizowane w terminie od 15 czerwca 2015 r. do 31 grudnia 2015 r.

2. Przyjmujący zobowiązuje się wykonać zadanie zgodnie z ofertą i programem profilaktycznym

pn.: "Alternatywa IV Program zajęć profilaktycznych z zakresu problematyki uzależnień

dla wychowanków Młodzieżowego Ośrodka Wychowawczego w Antoniewie", przedłożonymi 2.04.2015 r. wraz z uwzględnieniem korekty oferty z 24.04.2015 r. i zaktualizowanej kalkulacji kosztów, stanowiącymi załączniki nr 1, 3, 4 do niniejszego porozumienia.

§ 4

Na realizację zadania określonego w § 1 Województwo Wielkopolskie przekaże środki finansowe

w wysokości: 31.443 zł (słownie: trzydzieści jeden tysięcy czterysta czterdzieści trzy złote 00/100).

§ 5

1. Środki finansowe zostaną przekazane na rachunek bankowy Przyjmującego: Bank Pocztowy w Pile, nr rachunku: 60 1320 1351 2222 1111 2000 0001 w terminie 30 dni od dnia zawarcia porozumienia.

2. Ustala się termin wykorzystania dotacji najpóźniej w terminie do 31.12.2015 r.

3. Kwotę dotacji niewykorzystaną w terminie Przyjmujący jest zobowiązany zwrócić w terminie do

31 stycznia 2016 roku.

4. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 3, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Przekazującego określony w ust. 7.

5. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji, podlegają zwrotowi

na rachunek bankowy Przekazującego na zasadach określonych w ust. 3-4.

6. Dotacje udzielone z budżetu Przekazującego:

1) wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem,

2) pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości,

podlegają zwrotowi do budżetu Przekazującego wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi w sposób określony w art. 252 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885, ze zm.).

7. Zwrotu całości lub części przekazanych środków finansowych w przypadkach określonych w ust. 3 - 6 Przyjmujący dokona na rachunek budżetu Województwa Wielkopolskiego pod nazwą Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 18, PKO BP S. A. I Oddział/Poznań 59 1020 4027 0000 1802 0437 3288.

8. W każdym przypadku zwrotu środków z dotacji lub ich części, w treści przelewu Przyjmujący zamieści następujące informacje:

- w przypadku przelewu w jednej kwocie niewykorzystanych środków oraz należnych odsetek - rozpisanie w tytule przelewu kwoty dotyczącej należności głównej i odsetek,

- numer porozumienia, którego dotyczą zwracane środki.

§ 6

1. Przyjmujący zadanie jest zobowiązany przedstawić do Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu sprawozdanie z realizacji zadania pod względem rzeczowym i finansowym, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego porozumienia.

2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 powinno zostać przedłożone w terminie 30 dni od dnia zakończenia zadania.

§ 7

Sprawozdanie, o którym mowa w § 6 winno zawierać potwierdzone kserokopie następujących dokumentów:

- umów,

- faktur i rachunków,

- potwierdzonego przez bank przelewu środków.

Faktury i rachunki winny być opisane zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 września 1994 r.

o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r., poz. 330, ze zm.).

§ 8

Jeżeli dany koszt finansowy z dotacji wykazany w sprawozdaniu nie jest równy z kosztem określonym w załączniku nr 4 niniejszego porozumienia, to uznaje sie go za zgodny z kosztorysem, wtedy gdy nie nastąpiło jego zwiększenie o więcej niż 10%.

§ 9

Przyjmujący zadanie zobowiązuje się do realizowania przedmiotu porozumienia w oparciu o ustawę

z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2013 r., poz. 907, ze zm.).

§ 10

Wszelkie zmiany porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 11

Ewentualne spory powstałe z realizacji porozumienia rozstrzygane będą przez właściwy sąd powszechny.

§ 12

Porozumienie zostało sporządzone w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Przekazującego i jeden dla Przyjmującego.

§ 13

Niniejsze porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego.

Członek Zarządu Województwa Wielkopolskiego Leszek Wojtasiak Członek Zarządu Województwa Wielkopolskiego Marzena Wodzińska

Starosta Wągrowiecki Tomasz Kranc Wicestarosta Wągrowiecki Michał Piechocki

Załącznik Nr 1 do Porozumienia Nr 31/DZ.III/2015
Marszałka Województwa Wielkopolskiego
z dnia 15 czerwca 2015 r.
Zalacznik1.pdf

Załącznik nr 1 do porozumienia nr 31/DZ.III/2015 z 15.06.2015 r.

Załącznik nr 2

do porozumienia nr 31/DZ.III/2015

z 15 czerwca 2015 r.

Pieczęć firmowa jednostki

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Z WYKONANIA ZADANIA*

w okresie od ………………… do ………………

określonego w umowie/porozumieniu nr ………………………

zawartej w dniu ……………………………, pomiędzy

…………………………………………… a ………………………………………………………

(nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki)

Nazwa zadania zgodnie z umową/porozumieniem Data złożenia sprawozdania: …………………………………………………………………………… Okres sprawozdawczy: od ……………………………… do …………………………

I. CZĘŚĆ MERYTORYCZNA

1. Miejsce realizacji zadania:

2. Termin realizacji zadania:

*W przypadku otrzymania środków na realizację kilku zadań sprawozdanie finansowe z realizacji zadania należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich

3. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym w umowie/ porozumieniu? Jeśli nie - dlaczego?

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Opis zrealizowanego zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców (opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym we wniosku/ofercie, który/a był/a podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim stopniu zostały zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji [dotyczy zakresu jak i harmonogramu realizacji])

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Uzyskane efekty rzeczowe - rezultaty realizacji zadania (liczbowe określenie skali działań)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Rola innych podmiotów w realizacji zadania (z uwzględnieniem organów administracji publicznej):

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Informacja o uczestnikach (liczba i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji uchwały budżetowej, np. wiek, płeć itd.) - jeżeli dotyczy.

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

II. CZĘŚĆ FINANSOWA:

1. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA:

CAŁKOWITY KOSZT

(w zł)

w tym:

a) środki własne:

b) dotacje:

w tym:

- z budżetu Województwa Wielkopolskiego

- pozostałe źródła finansowania (wymienić jakie, z podziałem na publiczne i niepubliczne)

c) inne (wymienić jakie):

2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP WYDATKÓW (wydatki merytoryczne i administracyjne)

- w zł.

Lp.	Rodzaj wydatków (zgodnie z umową/porozumieniem) i sposób ich kalkulacji	Całość zadania
		wydatki całkowite	w tym wydatki z dotacji

3. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA - w zł:

Lp.		Całość zadania
		Kwota	%
1	Planowane nakłady na realizację zadania zgodnie z umową/porozumieniem od …………… r. do …………… r.
	z tego:
	środki własne
	dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego
	Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne
	Wpłaty i opłaty uczestników projektu - podać z jakiego tytułu
	OGÓŁEM:		100%
2	Poniesione nakłady od początku realizacji zadania objętego umową/porozumieniem do ………………… r.
	z tego:
	środki własne
	dotacje z budżetu Województwa Wielkopolskiego
	Pozostałe źródła finansowania: - publiczne - niepubliczne
	Wpłaty i opłaty uczestników projektu - podać z jakiego tytułu
	Inne (wymienić jakie)
	OGÓŁEM:		100%

4. ZBIORCZE ZESTAWIENIE FAKTUR:

Lp.	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nr dokumentu księgow. (faktury / r-ku)	Data dokonania zapłaty	Numer wyciągu bankowego z dnia	Zaksięgowano w ewidencji księgowej pod poz. Nr …	Rodzaj kosztów (nazwa wydatków) *	Kwota w zł	Z tego ze środków pochodzących z dotacji z budżetu Woj. Wielkopolskiego	Nr pozycji kosztorysu
RAZEM PONIESIONE KOSZTY
w tym:
ze środków z budżetu Województwa Wielkopolskiego
z pozostałych dotacji

* w przypadku robót budowlanych wpisać odpowiednio: faktura końcowa lub faktura częściowa

……………………………………………

podpis dyrektora departamentu przyjmującego sprawozdanie

5. PODSUMOWANIE WYDATKOWANIA ŚRODKÓW Z DOTACJI NA REALIZOWANE ZADANIE

Kwota dotacji określona w umowie/porozumieniu
Przekazana łączna kwota dotacji
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki)

Oświadczam (-my), że:

1. od daty zawarcia umowy/porozumienia nie zmienił się status prawny podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,

2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3. zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,

4. wszystkie wykazane w załączonych fakturach roboty i dostawy zostały wykonane,
a wymienione w nich kwoty zostały faktycznie wydatkowane.

..........................................., dnia................................. r.

(miejscowość)

(pieczęć podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń (dyrektor/prezes jednostki, główna księgowa itd.)

............................. ..................................

(pieczęć i podpis) (pieczęć i podpis)

Załączniki:

1. ………………………

2. ………………………

Pouczenie:

? Sprawozdanie składa się osobiście lub przekazuje przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu, al. Niepodległości 18, 61-713 Poznań,

? Do sprawozdania należy dołączyć dwustronną kserokopię rachunków, faktur, potwierdzonych za zgodność kserokopii z oryginałem. Każdy z dokumentów księgowych powinien być opatrzony na odwrocie pieczęcią organizacji*/pomiotu*/jednostki organizacyjnej* oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający następujące informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Ponadto dokumenty księgowe powinny być zatwierdzone pod względem merytoryczno--finansowym przez osobę do tego upoważnioną oraz zawierać oświadczenie o zastosowanym trybie ustawy Prawo zamówień publicznych. Ponadto zgodnie z art. 21 ustawy o rachunkowości dowód księgowy powinien zawierać co najmniej: "[…] stwierdzenie sprawdzenia i zakwalifikowania dowodu do ujęcia w księgach rachunkowych przez wskazanie miesiąca oraz sposobu ujęcia dowodu w księgach rachunkowych (dekretacja), podpis osoby odpowiedzialnej za te wskazania",

? ponadto informujemy, że obowiązuje Waszą Jednostkę stosowanie na dokumentach źródłowych (tj. fakturach, rachunkach, innych) potwierdzanie wydatkowania środków pochodzących z budżetu Województwa Wielkopolskiego w postaci klauzuli następującej treści: "zrealizowano ze środków Województwa Wielkopolskiego w kwocie……, zgodnie z umową nr…… z dnia ……, z zadania jednorocznego/wieloletniego* pn. …………………… (dokładna nazwa zadania)". Powyższą adnotację należy opatrywać dokumenty z chwilą ich rozliczania,

? Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty itp.), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, kopie protokołów konieczności wykonania robót budowlanych dodatkowych lub zamiennych),

? W przypadku robót budowlanych, inwestycji, remontów: wykonanie zafakturowanych robót powinien potwierdzić na fakturze inspektor nadzoru. Ponadto do każdej faktury należy dołączyć kserokopię potwierdzonego za zgodność z oryginałem protokołu odbioru robót.

*niepotrzebne skreślić

WYPEŁNIA URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO

I. Adnotacje urzędowe

Potwierdzenie odbioru sprawozdania finansowego z wykonania zadania w okresie od………………… do ………………… określonego w umowie/porozumieniu nr……………………… zawartej w dniu……………………………, pomiędzy …………………………………………… a ………………………………………………………… (nazwa organu zlecającego) (nazwa jednostki otrzymującej środki) …………………………………………………………………………………………………………………… (Stempel wpływu (datownik) do danego Departamentu Urzędu Marszałkowskiego) Numer pozycji w dzienniku korespondencyjnym ………………………… …………………………………………………. (pieczęć i podpis pracownika przyjmującego)

II. Niniejsze sprawozdanie sprawdzono pod względem merytorycznym i rachunkowym*

I NIE WNOSI SIĘ ŻADNYCH ZASTRZEŻEŃ ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. …………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)

WNOSZĘ NASTĘPUJĄCE ZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. …………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)

WNOSZĘ NASTĘPUJĄCE ZASTRZEŻENIA DO ZŁOŻONEGO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO I PRZEDKŁADAM PROPOZYCJĘ PRZEPROWADZENIA KONTROLI ZARZĄDOWI WOJEWÓDZTWA 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………, dnia …………………………………… r. (miejscowość) ………………………………………. …………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika) (pieczątka i podpis Dyrektora Departamentu)

* Pouczenie:

1. Pracownik sprawdzający sprawozdanie finansowe z wykonania zadania zobowiązany jest do podpisania wraz z pieczątką imienną każdej strony dowodów księgowych dołączonych do sprawozdania. Niniejszy podpis świadczy o ich sprawdzeniu i zaakceptowaniu. Akceptacja dowodu księgowego oznacza, iż spełnia on wymogi określone w Pouczeniu na stronie 7 wzoru sprawozdania finansowego z wykonania zadania.

2. Ww. podpis zobowiązany jest również złożyć Dyrektor danego departamentu przy "Zbiorczym zestawieniu faktur" znajdującym się na stronie 5 niniejszego sprawozdania.

Załącznik Nr 3 do Porozumienia Nr 31/DZ.III/2015
Marszałka Województwa Wielkopolskiego
z dnia 15 czerwca 2015 r.
Zalacznik3.pdf

Załącznik nr 3 do porozumienia nr 31/DZ.III/2015 z 15.06.2015 r.

Załącznik Nr 4 do Porozumienia Nr 31/DZ.III/2015
Marszałka Województwa Wielkopolskiego
z dnia 15 czerwca 2015 r.
Zalacznik4.pdf

Załącznik nr 4 do porozumienia nr 31/DZ.III/2015 z 15.06.2015 r.