Wniosek o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2015, poz. 581).

Wypełnij
Certyfikat tymczasowo zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może uzyskać osoba, która:
- nie uzyskała dokumentu EKUZ przed wyjazdem, a konieczne jest potwierdzenie prawa do rzeczowych świadczeń zdrowotnych,
- utraciła EKUZ (kradzież, zagubienie, zniszczenie),
- osoba, która zapomniała złożyć wniosek o EKUZ.
Jeśli osoba, która chce uzyskać Certyfikat tymczasowy EKUZ przebywa na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA, niezbędne jest przesłanie podpisanego wniosku do właściwego oddziału wojewódzkiego.
Z wnioskiem o Certyfikat może wystąpić współmałżonek lub osoba upoważniona. Certyfikat jest wydawany z ograniczoną datą ważności, zwykle na czas udzielenia świadczeń.
W piśmie powinny być uwzględnione przede wszystkim: imię, nazwisko, adres zamieszkania, data urodzenia lub nr PESEL, okres na jaki certyfikat ma zostać wydany oraz oświadczenie, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.