Formularze i Wzory Premium, Ubezpieczenia społeczne, Inne
PR-1 Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych, sygn. PR-1
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2019 poz. 1205).
Wypełnij
Instrukcja wypełniania:
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:
- jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
- poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
- chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.
Do wniosku dołącz:
- protokół powypadkowy albo kartę wypadku (w wypadku przy pracy),
- decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).
We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Instrukcja wypełniania:
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeżeli:
- jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
- poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
- chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.
Do wniosku dołącz:
- protokół powypadkowy albo kartę wypadku (w wypadku przy pracy),
- decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).
We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
POTRZEBUJESZ POMOCY?