Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

....................................... ........

miejscowość, data

....................................... ...................

imię i nazwisko pracownicy (ka)

....................................... ...................

dział

Na podstawie art. 186 § 1 kodeksu pracy w związku z § 3 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 maja 1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych (Dz.U. Nr 60, poz. 277 z późn.zm.) wnoszę o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze ............................, w okresie od dnia ............................ do dnia .......................................... w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Informuję, że dziecko jest w wieku ............ lat (data urodzenia: .............................) i że dotychczas