Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

...............................................

miejscowość, data     

.......................................................

   imię i nazwisko pracownicy (-ka)

.........................................................

                dział

.........................................................

             stanowisko

Na podstawie art. 186 § 1 kodeksu pracy w związku z § 3 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 28 maja 1996 r. w sprawie urlopów i zasiłków wychowawczych (Dz.U. Nr 60, poz. 277 z późn.zm.) wnoszę o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze ......................................., w okresie od dnia ...................................................... do dnia ...................................................... w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Dziecko jest w wieku ............ lat (data urodzenia: ......................................).