Prawo Przedsiębiorcy 5/2003 z 03.02.2003 [dodatek: Prawo Służb Personalnych, str. 14]
Data publikacji: 03.02.2003
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
| Pieczęć zgłaszającego |
| |
| podejrzenie choroby zawodowej |
| |
|
|
| |
|
| Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*) | |
|
| Okręgowy Inspektor Pracy*) | |
|
| w....................................... | |
|
| ||
| Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej | ||
|
| ||
| Imię i nazwisko ..................................................... data urodzenia ................................................ | ||
| Adres zamieszkania ....................................................................................................................... | ||
| Numer ewidencyjny PESEL .......................................................................................................... | ||
| Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) ....................... | ||
POTRZEBUJESZ POMOCY?